生命伦理学的理论与原则

　　第一节 生命伦理学的基本理论 案例 一位妇女T度完暑假回家，被一男子杀害。这位男子过去曾向他的精神病医生坦白他想杀她。这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务，没有向她或其家庭报告。医生设法将病人送进精神病院，但没有成功。T被该男子杀害。 问题： (1)这位医生做得对不对? (2)如果你是这位医生，你会如何处理?为什么? 案例 患者L，女，35岁。因胃溃疡合并大出血，由其丈夫护送至医院急诊。夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶，终身不得安宁。所以尽管医生再三劝她输血治疗，但她仍然拒绝输血。此时患者面色苍白，呼吸急促，脉搏快而弱，血压低至60/40mmHg，医生劝说丈夫，丈夫表示同意输血，但患者仍说：“不要违背我的信仰”。患者后因输血而康复出院。 问题： (1)医生这样做对不对?为什么? (2)如果丈夫也反对输血，医生该怎么办? 一、后果论(consequentiality theory) (一)后果论的含义 认为判断人的行动在伦理上对错的标准是该行动的后果。一个行动在伦理上是否对，要看它的后果是什么，后果的好坏如何。 如何判断一个行动的后果?后果论的最大学派是效用主义(utilitarianism)，认为要看行动的效用(utility)如何。 什么是效用? 主体是活动者，因而也就是认识者、行为者、实践者; 客体是主体的活动对象，因而也就是认识对象、行为对象、实践对象。 那么，主体为什么进行活动?现代心理学表明，主体活动最终引发于主体需要;主体需要产生满足这些需要的主体欲望;主体欲望产生实现这些欲望的主体目的;主体目的则产生达到这些目的的主体的全部活动过程。主体的活动为什么指向客体：因为客体具有有利或有害于达成主体目的、实现主体欲望、满足主体需要的属性——价值(正、负、无价值)。 客体对于主体的利与害以及无利无害、符合不符合以及无关，无疑就是客体对主体的效用性。 价值就是客体中所存在的对满足主体需要、实现主体欲望、达成主体目的的属性，便是客体对于主体需要、欲望、目的的效用性，便是对主体的效用。 简单说，效用是看该行动带来快乐或幸福，还是带来痛苦或不幸。 效用主义的决策程序 首先列举一切可供选择的办法 计算每一种办法可能的后果，对所有有关的人产生多少幸福(快乐)和不幸(痛苦) 比较这些后果 例如，杀人那样的行为本身在伦理上不一定是错的，这就看后果，如果杀某个人给世界带来的不幸少于不杀这个人，那么，杀这个人就是对的。医生可以个临终病人实施安乐死，只要它使临终病人感到舒服，不那么痛苦 (二)后果论的分类 1、一元与多元效用主义 Benthan和Mill认为效用是指快乐(幸福)或痛苦(不幸)，所以，他们的效用主义是一元价值论问题，或叫快乐主义效用主义。 有人认为，效用还包括友谊、爱情、献身、健康等。所以，叫做多元效用主义。 2、利己主义、功利主义和公益论。 2.1 利己主义 根据行为是否以自身利益为直接目的而确定道德规范的后果论。 利己主义又分为极端利己主义和合理利己主义。 前者认为确立的道德规范必须直接有利于实现自身利益，不考虑别人的利益，即使伤害他人利益也不顾。如德国的施蒂纳提出了“我就是一切”的极端利己主义理论。 后者是追求个人利益而不损害他人利益。“主观为自己，客观为大家。”如法国的爱尔维修，德国的费尔巴哈，俄国的车尔尼雪夫斯基等持这种观点。 2.2 功利主义 根据行为是否以相关者的最大利益为直接目的而确定道德规范的后果论。 功利主义的著名原则是“最大多数人的最大幸福”。功利主义认为确定的道德规范必须直接有利于实现最大多数人的最大幸福。 如英国的休谟、亚当·斯密、边沁、穆勒等持这种观点。 3.3 公益论 根据行为是否以社会公共利益为直接目的而确定道德规范的后果论 随着人类的不断社会化，不同群体、国家乃至整个世界有着共同的、长远的利益，这些公益与每个人的利益息息相关 公益思想自古就有，当今世界人们共同面临的环境污染、资源短缺、人口猛增、贫富差距等一系列现实问题，使人们的公益意识空前强烈 公益论认为确定的道德规范必须直接有利于人类的共同利益 根据行为是否以社会公共利益为直接目的而确定道德规范的后果论 随着人类的不断社会化，不同群体、国家乃至整个世界有着共同的、长远的利益，这些公益与每个人的利益息息相关 公益思想自古就有，当今世界人们共同面临的环境污染、资源短缺、人口猛增、贫富差距等一系列现实问题，使人们的公益意识空前强烈 公益论认为确定的道德规范必须直接有利于人类的共同利益 3、行动效用主义和规则效用主义 3.1 行动效用主义 将效用原则直接应用于所有特定的行动。 设有两个犯人甲和乙。甲犯了罪被捉拿归案，乙却逃之夭夭。计算效用的结果是：第二种情况带来的效用要比第一种情况少。我们是否鼓励犯人逃之夭夭? 案例 1999年9月17日，在中国科学院120次香山科学会议上，有科学家提出伦理学与科学家没有什么关系。有位伦理学家却提出一个典型的案例，反驳这种观点：我们应该不应该利用一个IQ很低而身体健康的人的器官，移植给五位对国家有重大贡献的，因某一器官衰竭而需要接受器官移植的精英?显然，从医学技术上，我们能够做这样的事情。 科学家们一时陷入沉思。大家普遍认为这个手术不应该进行，但对于为什么不应该进行，大家很是困惑。有人认为，从后果论来看，进行移植可以对国家、社会带来很大的效用，这种移植似乎可以;有人认为，根据道义论大师康德的道德原则“人是目的而不是手段”，这个IQ很低的人本身是目的，而不能作为别人的手段，所以，这个移植手术显然是不应该的。 3.2 规则效用主义 主张将效用原则不直接用于行动，而用于规则(“不许杀死无辜的人”)。实行或破坏规则可带来正效用或负效用。这可避免上述困难。 规则有没有例外? A当两条规则发生冲突时，就必须使一条规则成为例外(“不说谎”与“不伤害无辜的人”)。 B在特定情况下，例外的后果比遵守规则好(如饿汉检了百万富翁钱包)。这时不能完全拒绝将效用用于行动。 (三) 后果论的优点 在实际工作中我们广泛应用后果论或效用主义来评价我们的行动方针。 成本/效益分析、风险评估等的发展和应用都体现了这一点。 (三) 后果论的问题： (1)后果或效用难以定量和计算，也难以预测。 如何还原为一个单位进行计算呢?在采取行动前，不可能预测所有行动的后果。来自不同文化的人，甚至不同个性的人，对后果的权重是不同的。 (2)有可能导致社会不公正。 如果我们选择了一个我们认为能导致“最大多数人的最大幸福”的行动，那么，对没有从这种行动中得到益处的处于弱势地位的少数人就是不公正了。我们必须对这些少数人给予必要的补偿。 二、道义论(deontological theory) (一)道义论的含义 认为对一个行动的对错评价不能诉诸行动的后果，而是规定伦理义务的原则或规则，而有些原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的(“不许说谎”、“必须遵守诺言”)。 道义论认为体现在伦理原则或规则中的我们对他人的义务来自一些特殊的关系，如亲子关系、医患关系、雇主与雇员关系、契约关系。在这种关系中对对方互有义务，这些义务并非来自效用或后果。 (二)义务论的分类 1、行动义务论 认为，个人无须伦理规则就能够直接把握应该做什么。 具体地说，惟有良心、直觉和信念能最后决定应该做什么——“直觉主义”——“跟着感觉走”。 问题 什么是一个人的良心、直觉和信念呢?如何保证这些能够达到一个应该做什么的伦理判断呢? 2、规则义务论 认为，行动的对错要视它否符合伦理原则或规则 这些原则和规则要比过去的经验更重要。 又分为一元规则义务论和多元规则义务论 (1)一元规则义务论 A、孔子 “己欲立而立人，己欲达而达人”，“己所不欲，勿施于人。” 认为只有一条基本的伦理原则。如你要如何对待别人，就如同你希望别人怎样对待你一样，其他原则都是从这个原则中衍生中出来的。 B、康德的绝对至上命令 第一种形式：一个行动在伦理上是对的，当且仅当这个行动准则可以普遍化。 例如自杀这个行动不可能是对的，因为它不能普遍化，即使它对某个特定的个人可能是个较好的选择。 第二种形式：一个行动在伦理上是对的，当且仅当行动者在完成这个行动时不把任何人仅当作手段。 C、王海明《新伦理学》 社会制定道德规范的目的、即道德终极标准是“保障社会存在发展，增进每一个人利益。”由一个总标准和两个分标准组成：道德终极总标准是“增加全社会和每一个人利益总量”。两个分标准是，在人们利益不发生冲突而可以两全的情况下是“不损害地增加利益总量”;在人们利益之间发生冲突的条件下 是“最大利益净余额”原则——在他人利益之间发生冲突的时候，表现为“最大多数人的最大利益”原则;而在他人、社会利益与自我发生冲突的时候，表现为“无私利他”原则。 在此基础上，提出了社会治理的道德原则“公正”和“人道”;善待自己的道德原则：“幸福”和“贵生”以及“诚实”、“自尊”、“谦虚”、“智慧”、“节制”、“勇敢”、“中庸”等道德规则。 (2)多元规则义务论 认为有若干条道德原则，它们很难还原为其他原则。 规则义务论的优势 有利于决策 人们可以根据明确表述的伦理原则作出决策，但根据模糊的多元的良心、直觉和信念然后能够有效地作出决策呢? 规则义务论认为在不同的学科之间的合作和信任，因为他们虽然专业不同但对为数不多的伦理原则容易有共同语言，但不同专业的良心、专业和信念就可能大相径庭了，很象聋子和瞎子之间的对话。 (三)体现义务的 这些原则从哪里来的呢? 1、权威 (1)上帝或圣经(神律) 摩西十戒 1、我是你的上帝;不可信仰别的神。 2、不可亵渎上帝之名。 3、谨守安息日。 4、孝敬父母。 5、不可杀人。 6、不可奸淫。 7、不可偷盗。 8、不可作伪证诬陷他人。 9、不可贪恋别人的配偶。 10、不可贪恋别人的财物。 (2)圣哲：孔子、有意志的天、皇帝。孟子认为：“人之有道也。饱食、暖衣、逸居而无教，则近于禽兽。圣人乃忧之，使契为司徒，教以人伦——父子有亲、君臣有义、夫妇有别、长幼有序、朋友有信。”(《孟子·滕文公章句上》) 2、自然律 自然律或无意志的天命。 自然律论的主要代表是托马斯.阿奎那。他认为伦理学的“第一原理”是扬善避恶。善就是实现人的自然日的。人的自然目的是什么?(1)保存我们存在的倾向;(2)繁殖我们物种的倾向;(3)认识真理和在有组织社会小生活的倾向。为此就要有生活、健康、爱情、白出、正义、物质需要的满足和安全。 自然律的一级规则(如正义)是普遍适用的。二级规则与特定的可变的问题有关，它们不是绝对的，只是在大多数情况下适用。如“白首偕老”、“借物要还”。但自然律理论家内部对二级规则的应用有争议。生殖是人的自然目的，性行为与生殖有联系，这种联系是否在道德上要求性交产生新生命?许多人认为这是肯定的，所以反对避孕，其他人则持否定的态度。政府对人民的管理哪些是合理的，哪些是不合理的?自然律论也很难解决。 自然律或无意志的天命。 自然律论的主要代表是托马斯.阿奎那。他认为伦理学的“第一原理”是扬善避恶。善就是实现人的自然日的。人的自然目的是什么?(1)保存我们存在的倾向;(2)繁殖我们物种的倾向;(3)认识真理和在有组织社会小生活的倾向。为此就要有生活、健康、爱情、白出、正义、物质需要的满足和安全。 自然律的一级规则(如正义)是普遍适用的。二级规则与特定的可变的问题有关，它们不是绝对的，只是在大多数情况下适用。如“白首偕老”、“借物要还”。但自然律理论家内部对二级规则的应用有争议。生殖是人的自然目的，性行为与生殖有联系，这种联系是否在道德上要求性交产生新生命?许多人认为这是肯定的，所以反对避孕，其他人则持否定的态度。政府对人民的管理哪些是合理的，哪些是不合理的?自然律论也很难解决。 3、社会契约 但是社会上谁去制定这些有关伦理原则的社会契约呢? (四)道义论的优势和困难 1、优势 非常直接地告诉人们应该遵循的道德，便于人们按照道德去行为，大大提高了行为的效率。实际上，伦理学给人们带来的价值就是这些“义务”——道德规范和文化。 2、问题之一 两条规则或规则规定的义务之间的发生矛盾 ，怎么办? 日本侵略军来查问抗日志士藏在何处，“防止伤害无辜的人”与“不说谎”这两条规则发生矛盾 。 医生在赴约路上遇到一个病人倒在地上，他把病人送到医院后再去赴约，朋友已经离去。“遵守诺言”与“治病救人”这两项义务发生矛盾。 实际上，原则和义务的权衡已经也必须考虑后果。 问题之二 (2)道义论通常注重动机的重要性，带来一些问题。 “有人看到一个人失足落水，只要有就人的善良动机，至于是否把人救上来，谁会说这个人不是一个道德高尚的人呢?” 问题：“有人看到一个人失足落水，只要有就人的善良动机，至于是否去救人，难道都是的吗?” “事与愿违”如何评价? “歪打正着”如何评价? 第二节 生命伦理学的基本原则 一、尊重原则 尊重就是把对方放到很高、很重要的位置。尊重，是指尊重人格尊严和权利。 我们为什么要尊重人?因为人是世界上唯一有理性、有情感、有建立和维系社会关系的能力、有目的性、有价值、有信念的实体。人是世界上最宝贵的。“天地之性，人为贵。” 《黄帝内经·素问》中指出：“天覆地栽，万物悉备，莫贵于人。”《备急千金要方》认为：“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。” 尊重人格 首先，病人是人，具有独立的不可侵犯的地位和身分，医学界应该尊重其作为人的尊严，尊重其人格。“一个有价值的东西能够被其他东西所代替，这是等价;与此相反，超越于一切价值之上，没有等价物可代替，才是尊严。” 尊重权利 其次，在当今文明社会，每一个人都被赋予了很多权利，作为病人，同样享有很多权利，这是生活在今天这个世界、一个国家的公众理应获得的。 病人的权利 医疗保健权 知情同意权 自主权 隐私权 医疗监督权 费用告知权 损失补偿赔偿权 医疗资料获取权 病人的权利 医疗保健权 知情同意权 自主权 隐私权 医疗监督权 费用告知权 损失补偿赔偿权 医疗资料获取权 (一)知情同意 信息的告知：告知哪些信息，如何告知。 信息的理解：如何帮助使受试者理解信息。 同意的能力。 自由的同意：不受威胁利诱。同意但不签字怎么办? (二)自主性 自主性是一个人按照她/他自己选择的计划决定她/他的行动方针的一种理性能力。自主的人是不仅思考和选择这些计划并且能够根据这些考虑采取行动的人。 一个人的自主性受内在和外在的限制 。失去理性的行动不是自主的行动。 未成年人、精神病患者、吸毒者和囚犯的自主性受现或缺乏。 个人的和家庭的自主性。家庭和社区参与个人决定。 (三)保密和隐私 个人的秘密和隐私均与自我意识和个性密切相关，保密和尊重隐私均出于尊重和避免伤害。认为随着高科技发展应逐步放弃个人隐私是错误而危险的观点。 病人/受试者的保密权利会在两种情况下遭到侵犯：①专业人员有意或者在言谈中无意泄漏秘密;②由于外部的压力，被迫泄漏病人的秘密。 例外：继续保密会严重损害病人自己利益或他人利益。 二、不伤害 又叫无伤原则，就是要求医学界最大限度地降低对服务对象的伤害。 正如医学科学和医学职业的性质，决定“有利于病人”是善待病人的首要原则一样，医学的这种特殊性质也决定着医学界应该不伤害病人，最大的限度地降低对病人的伤害。 历史上的不伤害 在生物医学中伤害主要指身体上的伤害，包括疼痛和痛苦、残疾和死亡，精神上的伤害以及其他损害，如经济上的损失。在医学伦理思想史上，人们通常认为医学伦理学的第一条原则是“不伤害”，西方往往用拉丁语“primum nonnocere”直译为“首先不伤害”。 古希腊的希波克拉底在《流行病学》中指出：“关于疾病有两件事，帮助或至少不伤害。”在《誓言》中指出：“检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。……凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。因为在当时，人们认为堕胎和结石手术都是对病人的伤害 当今时代的不伤害 随着医学的发展、尤其是现代医学的诞生，人们逐渐认识到许多甚至绝大多数医学行为都对服务对象存在不同程度的伤害。比如，手术的创伤，药物的毒副作用，辅助检查导致的痛苦与不适等，伤害已经是不可避免的。无伤原则又被赋予了新的内容，无伤原则要求对医学行为进行“受益与伤害的权衡”，无伤原则要求医学行为应该最大限度地使服务对象的受益大于伤害;最大限度地使服务对象的伤害降低到最低限度。 三、有利 要求医学界对服务对象实施有利的医学行为。 医患关系不是陌生人关系，应该努力有利于病人。“有利”是指一种义务，即帮助他人促进他们重要的和合法的利益。 确有助益原则：解除病人疾苦(医护)或有益他人/社会(人体研究)。 权衡利害原则/效用原则：要求我们的行动能够得到最大可能的好处而带来最小可能的危害。代价/受益、风险/受益分析。 历史上的有利原则 “有利于病人”是医学界的古老传统。比如，《希波克拉底誓言》中指出：“我决尽我之所能与判断为病人利益着想而救助之，永不存一切邪恶之念。孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》指出：医生对病人“一心扑救，无作功夫行迹之心。” 《胡佛兰德医德十二箴》认为“医生不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质决定的。” 等等。 当今时代的有利原则 最初表现为“对病人本人有利” 医学界在考虑“对病人本人有利”的同时，还要考虑“对病人相关者有利”及“对社会公益有利”。 四、公正原则 就是要求医学界平等合理地分配卫生资源。 1、一般意义的公正 (1)涵义 (2)类型 (3)公正原则 (1)涵义 一般意义的公正，就是“等利(害)交换的行为”，“等利(害)交换”是衡量一切行为是否公正的原则。“礼尚往来”是公正—“等利交换”;“若有伤害,就要以命偿命,以眼还眼,以牙还牙,以手还手,以脚还脚,以烙还烙,以伤还伤,以打还打”----“等害交换” (2)类型 根据公正行为交换的对象分为分配公正和报复公正：前者等利交换;后者是等害交换。 根据公正行为的性质分为根本公正和非根本公正：前者是权利和义务相交换的公正;后者是非权利和义务交换的公正。 根据行为者的性质分为个人公正和社会公正：前者是个人为行为主体的公正;后者是社会为行为主体的公正。 (3)公正原则 “一个人所享有的权利与他所履行的义务相等，是社会公正的根本原则;一个人所行使的权利与他所履行的义务相等，是个人公正的根本原则;权利与义务相等是公正的根本原则。” 平等原则是公正的根本原则：每个人因为对社会的最基本贡献完全相等——每个人一生下来都同样是缔结、创造社会的一个股东——而应该完全相等地享有基本权利(基本权利完全平等);每个人因为具体贡献的不平等而应该享有相应不平等的非基本权利，但比例应该完全相等(非基本权利比例平等)。 医学上的公正原则，主要是社会确定的对卫生资源分配的伦理原则，可见是社会公正，是分配公正，是社会对卫生资源进行公正分配，医学界按照社会确定的公正原则实施对卫生资源的分配。 如何分配才是公正的呢? (1)完全平等原则 健康权、医疗保健权是基本的人权，根据“基本权利完全平等”的公正原则，对于医疗卫生保健权完全平等的是“人人享有初级卫生保健”。 初级卫生保健：是最基本的、人人都能够得到的、体现社会平等权利的、社会公众和政府都能负担得起的卫生保健服务。 (2)合理差等原则 既然卫生资源是相对短缺的，对于非基本卫生保健需求，就不可能完全平等对待，只能采取合理差等对待。在医学这个特殊领域中要作到合理差等对待，是非常复杂的。目前，人们认为至少应该考虑以下因素： 生命质量。从当前医学的常规的标准考察病人的生命质量，以此作为差等对待的依据，生命质量高者优先。 需求的迫切程度。对于非基本卫生保健需求，根据有无需求、需求的强烈程度进行差等对待，有需求、需求强烈者优先。 社会价值。即对于非基本权利比例平等原则。根据病人对社会的贡献(包括现实的贡献和潜在的贡献)大小进行差等对待，贡献大者优先。 其它。例如，根据先来后到、支付能力、家庭角色、科学价值等也是合理差等考虑的 五、思考题及参考书 (一)思考题 1、后果论和义务论(道义论)的优势和缺陷是什么? 2、如何理解生命伦理学的四个原则? 3、一中美合作研究项目在中国A省某山区农村收集DNA样本研究疾病与基因的关系。在征求知情同意的过程中，样本提供者同意通过采血获取DNA样本，但后来由于某种原因改为采集尿样获取DNA，但没有再向样本提供者获得知情同意。过几年后，对此项目进行检查时，该样本提供者否认曾获知此事，经查阅档案，该样本提供者确实在知情同意书签了字。后找他核对时，他表示他已忘记此事。 问题： (1)在主要是文盲的人群中进行流行病学调查或人体研究，知情同意是必须进行的吗? (2)如果像上面案例提示的那样，仅仅改变取样方式，也必须重新获得知情同意吗? 4、一位男性青年被检查才出HIV抗体阳性，但他要求医生不要将此信息告诉给他的女友，因为他要与他的女友结婚，而他承诺一定通过有关手段，避免将HIV病毒传播给他的女友。如果听从病人的意见，她的女友就可能感染爱滋病病毒，伤害这位女性;如果将此结果告知他的女友，病人违背保密原则。 问题：医生怎么办? (二)参考书 1、邱仁宗 生命伦理学 上海人民出版社 1987 2、沈铭贤 生命伦理学 高等教育出版社 2003 3、徐宗良 刘学礼 翟晓梅 生命伦理学上海人民出版社 2002 4、邱仁宗，翟晓梅 生命伦理学概论 中国协和医科大学出版社 2003 5、陈晓阳，曹永福 医学伦理学 山东大学出版社 2002 6、李文鹏 医学伦理学 山东大学出版社 1993 6、王海明 《新伦理学》商务印书馆 2001年版 7、李本富主编 《医学伦理学》北京，北京医科大学出版社，2000年版

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