生命伦理学若干前沿问题

　　生命伦理学若干前沿问题 中国医学科学院/中国协和医科大学 生命伦理学研究中心 应用伦理学专业的特点 以问题为取向(problem oriented) 鉴定伦理问题或伦理难题. 探索解决伦理问题或伦理难题的办法. 尝试为解决办法提供伦理辩护:理由,推理,论证,反论证. 伦理论证 v. 非伦理论证:克隆人是,为了家庭幸福,为了研究或取得器官,为了增加科技人员收入,因为禁不住,因为法律没有禁止. 引起科学家良心危机的三大事件 1945年广岛的原子弹爆炸:"弄文舞墨的科学理论导致成千上万人的死亡". 1945年纽伦堡审判:旨在发现宇宙真理的科学发现可以如此不人道的方式进行,违反基本人权,杀死无辜的人. 突然发现寂静的春天:世界范围的环境污染威胁人类在地球生存以及地球本身的存在. 三大事件使科学家和公众严肃关注科学研究的社会后果,成果应用对社会,人类和生态的影响,以及科学研究的正当行为. 生命伦理学的起源 Bioethics:在跨学科,跨文化条件下用伦理学的理论和方法对生命科学技术和卫生医疗保健中的问题进行系统研究. 生物医学技术的进步使人们不但能更有效地诊断,治疗和预防疾病,而且有可能操纵基因,精子或卵,受精卵,胚胎,操纵人脑,以至控制人的发育,行为,情绪等. 生命科学技术的发展和应用(生老病死人工化)对传统价值观念提出挑战,社会,伦理,法律方面的回应滞后. 全世界广泛流行,威胁人类生存的艾滋病对现有医疗卫生体系和整个社会提出严重挑战. 医疗费用猛涨和医疗卫生改革提出政策的公正问题. 丑闻的揭发和民权运动高涨引起对病人和人类受试者利益和权利的认真关注. 生命伦理学的主要内容 理论伦理:原则vs.后果,原则vs.经验,绝对主义vs.相对主义(文化的影响),关怀伦理学(女性主义,儒家),有没有普遍的(universal)全球的(global)生命伦理学 临床和预防伦理:临床和预防干预(单个人和人群),安乐死,辅助生殖,艾滋病,器官移植,遗传咨询,"优生". 研究伦理:人体实验,动物实验 政策伦理:对高新技术的管理,政策,立法 文化伦理:不同文化对生命伦理学的影响 生命伦理学的特点 交叉学科:技术,医学,社会学,哲学/伦理学,神学,法学,经济学,政治学都有关系. 持续繁荣发展 体制化 政策立法基础 伦理问题/难题(Dilemmas) 由于利益冲突引起的伦理问题:人工流产 由于义务冲突引起的伦理问题:有利v.尊重 由于概念不一致引起的伦理问题:什么是人 由于价值/伦理理论不一致引起的伦理问题:生命神圣v.生命质量 伦理难题的解决 分析事实:暂停重组DNA研究,不应该推广安全套 分析概念:人,死亡,父母 分析价值:死亡方式 分析案例:案例起证示作用,但需分析 分析论证:克隆人禁不住 生命伦理学基本原则 不伤害 Nonmaleficence 有利 Beneficence 尊重 Respect 公正 Justice 不伤害/有利 Above all, do no harm 不应该造成伤害 应该防止伤害 应该消除伤害 确有助益 双重效应 尊重 自主性/自我决定权 知情同意/知情选择:(1)信息的提供;(2)信息的理解;(3)同意的能力;(4)自由的同意 保密/隐私 家长主义(paternalism) 非家长主义的干预 公正 分配公正(distributive justice): 公正的形式(formal)原则 公正的实质(substantial)原则 回报的公正(retributive justice) 案例1 一位姓Tarasoff的美国妇女度完暑假回家,被一男子杀害.这位男子过去曾向他的精神病医生坦白他想杀她.这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务,没有向她或其家庭报告.医生设法将病人送进精神病院,但没有成功.Tarasoff被该男子杀害. 问题:医生有保护第三者的义务吗 如果该医生设法告知该妇女,是否违背为病人保密的义务 但坚持为病人保密,就会置该妇女于死地,医生该怎么办 案例2 某医院住有两位患者需要进行肝移植:一位是Z,男,45岁,因多年饮酒导致严重肝硬化;另一位是L,男,25岁,待业青年,在一次购物时因抓歹徒而致肝脏破裂,生命危在旦夕.现有一肝脏可供移植,两位患者组织配型都符合,但Z能交出手术费,而L不能.肝脏应该移植给谁才是公正的 案例3 1998年10月13日晚北京R医院眼科G大夫为第二天的手术做准备,发现储存的角膜已坏死,于是到太平间从一女尸取出眼球,换上异眼.第二天使一唐山烧碱烫伤的病人,后又使一北京老大娘恢复了视力.在火葬场家属在给死者美容时发现眼睛受损,报案索赔50万元,并控以《刑法》302条"盗窃,侮辱尸体罪". 生命维持技术的伦理学问题 Outline 死亡 死亡的概念 脑死亡与人 的死亡 PVS 与"人"的死亡 安乐死 安乐死的概念 安乐死的伦理学问题 一, 死亡 死亡的概念 脑死亡与人 的死亡 PVS 与"人"的死亡 案例 1 美国的卡伦·昆兰案例 21岁的卡伦是昆兰夫妇的十分钟爱的养女,1975年4月14日,她在朋友的生日晚宴上饮酒昏倒,朋友们以为她喝醉了,扶她上床休息.谁知过了一会儿一位朋友发现她停止了呼吸,立即为她进行了口对口的人工呼吸,并随即将其送往最近的医院.血尿检查发现,她体内的酒精并未达到危险浓度,也未发现其他异常,她停止呼吸原因不明,但在那期间由于缺氧已经受到严重损害.一周后她被送往另一家条件更好的医院.专家们对她进行了进一步的检查,确证有广泛性脑损害,并且排除了几种可能的昏迷原因. 一开始,昆兰夫妇满怀希望.卡伦的眼睛时张时合,妈妈和妹妹觉得她还认识她们.但她的情况很快恶化,体重从120磅逐渐降至70磅,身体卷曲成一种刻板的胎儿状,5.2英尺的身长已缩致3英尺左右,靠一台MA-1型呼吸机机械地呼吸着. 7月初,卡伦的医生,母亲,妹妹和弟弟都终于不再相信她能恢复意识了,只有昆兰先生还怀着希望.医生莫尔斯对他说:"即使上帝做出奇迹使她能活,她也只能在医院中如此了却余生了".昆兰先生这才认识到卡伦永远不再是他所记得的那个女儿了.他同意卡伦妹妹的看法:"卡伦决不会愿意象这样在机器上活着,她不喜欢这样". 昆兰夫妇教区的牧师也使他们确信,罗马天主教会的道德学说并不要求用非常的手段支持一个无希望的生命.在作出决定之前,昆兰问牧师:"我这是在扮演上帝吗 "牧师说:"不,上帝已经做出了卡伦将死的决定,你只是同意上帝的决定罢了". 7月31日,卡伦失去意识3个半月之后,昆兰告诉医生他同意拿走呼吸器.他签署了一封信,同意医生停止使用一切非常手段,并免除医院的所有法律责任. 莫尔斯医生对他说:"我认为你的决定是正确的".但后来莫尔斯医生改变了主意,他认为这里有道德问题,需要同别人商量一下.医院的律师告诉昆兰,卡伦已经21岁,他已不再是她的合法监护人.昆兰去找律师阿姆斯特朗求助,他向律师解释说:卡伦是个没有收入的成人,是由医疗支付计划(Medicare)支付她每天在医院花费的450美元,要求撤除呼吸器并没有经济动机,他认为应该允许卡伦死亡,因为这是上帝的意志,正因为这个理由他才请求作卡伦的监护人.卡伦的母亲,妹妹和朋友都作证说,卡伦经常谈到不愿靠机器活着.专家们也证明她处于"持续性植物状态(PVS)",不再有可能恢复意识.但医生们认为,她仍有脑电波活动,也有可以觉察的脉搏,无论按医学标准还是按法律标准,她都没有死. 9月12日,阿姆斯特朗律师向新泽西州高级法院缪尔法官申请任命昆兰为卡伦的监护人,以便他能具有"同意停止使用维持她生命的所有非常手段的表达权". 他强调,宪法保证个人拥有绝对的隐私权,这种权利允许个人为自己或其行动的他人停止使用非常的治疗措施,即使这样做会引致死亡. 但缪尔法官驳回了请求,他称赞了昆兰的品格和关心,但认定昆兰因为女儿而产生的极度苦恼影响他对女儿福利的判断.因而他不应该作她的监护人.他还说,因为卡伦仍然活着,"法院不应该同意撤除呼吸器,这样做就是杀人".于是,阿姆斯特朗律师上诉新泽西州最高法院.这回,法院同意昆兰能够代表卡伦的隐私权,不论他为她作出什么决定,社会都应该接受.最高法院还免除了撤除呼吸器的任何刑事责任,认为即使这样引起死亡也不是杀人;而且即使是杀人也不是非法的,最后,法院决定如果卡伦的医生认为她永远不能摆脱昏迷,那么可以拿走呼吸器.如果卡伦的医生不愿这样做,昆兰可以找任何愿意这样做的医生来做. 卡伦的呼吸器撤除了,但她却开始了自主呼吸.昆兰夫妇长久奔波想为她找一所慢性病护理院,碰壁达20多次,医生们极不情愿卷入这种病例.最后终于在1976年6月9日转入一家护理院,她在那得到高营养喂伺,定期使用抗生素控制感染.她一直昏迷着,呼吸着,直到1985年. 死亡的概念 一,人的本体论地位 1.Human Being(生物学意义上的人) 2.Person(人格意义上的人) 二,何谓死亡 1.死亡 的形而上学概念 2.死亡的生理学概念 3.死亡的方法学概念 人的本体论地位 Human Being: 生物分类中属于脊椎动物门,哺乳类,灵长目,人科,人属的有机体. Person: 1.生物学层面的意义 2.心理学层面的意义 3.社会学层面的意义 人格意义上的"人"(person) 拥有独特的生物学分类中人(Homo Sapiens)的独特基因以及与之有关的具有特定物质形态结构(尤其是脑)和机能,具有自我意识,有理性的,直接处于社会关系中拥有一定社会角色并可以成为道德主体的实体. 在我们的讨论中,重要的并不是我们属于人类(Human Being)这一物种本身,重要的是我们是"人"( Person )这一事实. 人与"人"之间这种至关重要的区别,将对生命伦理学在如何对待"人"的生命与人的单纯生物学生命的方式上产生重要的影响. 一旦这些区分被清楚地划出,我们就能揭示出在安乐死道德争议中一些困扰着我们的有关的概念问题. 二,何谓死亡 死亡的形而上学概念 死亡的生理学概念 死亡的方法学概念 死亡的形而上学概念 死亡的形而上学概念是以有关"生"的必要条件观点为前提条件的哲学判断. 死亡的生理学概念和死亡的方法学概念能够从一个恰当的死亡的形而上学概念中合乎逻辑地推演出来. 人的人格能力,一个具有自我意识或意识经验能力的"人"才是人的唯一特征,所以,只有人的这一能力的完全和永久地丧失,才能标志着一个"人"的死亡. 死亡的生理学概念 死亡的生理学概念是死亡的操作标准. "全身死亡":根据常规的方法,例如根据心-肺功能不可逆终止的方法定义死亡. "脑死亡":作为整体的大脑功能的不可逆终止. 死亡的方法学概念 是指确定死亡的生理标准的方法. 确定传统的心-肺死亡标准的方法:如观察脉搏,呼吸,血压或/和心电图描记.对于中枢神经系统而言,观察瞳孔,脑电图等. 确定脑死亡的判断标准:如《哈佛标准》,《悉尼宣言》中的"脑X摄影"标准,1969年美国的"脑电图标准"等.. "脑死亡"与人的死亡 一,脑死亡概念的发展 二,脑死亡概念的解释 三,脑死亡概念的缺陷 案例 2 1985年11月10日,一个星期日的早晨5点41分,美国费城"飞行"球队的明星守门员Pelle Lindbergh在新泽西州开车撞到了水泥墙上.他的大脑广泛受创,脊髓也受到严重损伤.第二天,《华盛顿邮报》以"飞行队守门员Pelle Lindbergh被宣布为脑死亡"为标题刊登了一段消息.同一天《纽约时报》报道说,Lindbergh"脑已死亡并且恢复无望".在接下来的两天中对这一事情的报道继续称他"大脑死亡",然而又说他在生命支持措施下"活着",说他"在死亡的上空盘旋"并且"毫无生还机会".另有一条新闻报导说他已经在星期一被宣布为"临床死亡".最后,在事故发生并被明确宣布脑死亡之后两天的星期二的新闻报道中说:"在他家人的请求下",外科医生摘除了他的器官以供器官移植.不过,《时报》在星期三报道中说:Lindbergh"于昨天下午在历时5个小时的器官摘除手术结束时死亡". 案例 3 在美国港市奥克兰,有一个名叫玛莎尔的女人为了钱而闯进了一位双腿均被截肢的残疾老人的家里.这位以前曾遭过抢劫而早有准备的老人用枪击中了玛莎尔的脑袋.两天之后,住在奥克兰市Highland中心医院重症监护病房的玛莎尔被宣布为脑死亡.但28岁的玛莎尔是一个已经妊娠17周的孕妇.尽管玛莎尔大脑已经死亡,但是呼吸器维持着她的呼吸,她的心脏还在跳动着.她的亲友都希望医院尽一切可能使孩子生下来.3个半月之后,呼吸器继续将空气通入玛莎尔的肺脏,鼻饲管将营养送达她的胃里,她的心脏继续跳动着.护士们不断活动她的肢体以免她的关节强直,不断变换她的姿势以免她发生褥疮,还经常不断地清洁她的身体.8月3日,通过剖腹产手术,玛尔莎的胎儿出生了.胎儿稍微早产了一点,但是健康. 一,脑死亡概念的发展 1959年,法语"coma depasse":"超昏迷"(beyond coma).指在脑结构上遭受了大面积不可逆损害的患者所处的一种状态. 1968年,H. Beecher领导的哈佛医学院特设委员会在一个报告中作出了这样一个结论:处于不可逆昏迷中的人可被宣布为死亡. 二,脑死亡概念的解释 美国"President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research"提供了有关脑死亡的两个相互一致的解释: 1,"整合功能"的观点; 2, "主要器官"的观点. "整合功能"的观点 由各器官所构成的人体系统的功能形成了生命,这个系统的中心就在于心,肺,脑所形成的一个三角的中心.当大脑死亡并且由呼吸机取代肺脏功能的时候,其它器官仍然可以具有功能,但是在这种状态下器官的工作并不是被真正地整合在一起的. "主要器官"的观点 把大脑特别是脑干视为对其它器官功能进行整合的一个器官,如果其它器官的连续性活动是从重症监护病房(ICU, Intensive Care Unit)的仪器上而不是从未受损的大脑中获得指示的话,那么,既使这些器官的功能看上去似乎彼此是协调一致的,它在事实上也不是被整合在一起的. 美国总统委员会的 脑死亡概念的缺陷 把脑的重要性解释为整合主要系统功能的基本器官和机体整合性的一种证明,而不是把脑的重要性解释为意识的支撑者. 不能为区分人的生物学死亡与"人"的死亡提供一个准确的合乎逻辑的基础. 这样的脑死亡定义必然导致在生命终止决策时的两可状况. PVS与"人"的死亡 一,PVS 的概念 二,PVS 患者的道德地位 Persistent Vegetative State (PVS) 的本质 Jennett 和Plum: 持续性植物状态的本质是"患者长期处于缺乏对外部环境适应性反应的一种醒觉状态;患者缺乏任何能够证明其具有接受或发出信息的智力功能的证据" PVS患者的道德地位 一个只能发挥生物学功能而没有内在人格生命的人体并不能支撑起一个道德主体. 处于PVS的人即便不是在生物学意义上,那也是在道德意义上死亡了. PVS的确标志着能够做出承诺和形成道德主张的实体的消失. 二, 安乐死 安乐死的概念 安乐死的伦理学问题 一,当代医学进展所面临着的,回避不了的问题:安乐死问题 科学是万能的吗 死亡是可以避免的吗 安乐死的实施是临床实践中长期存在的事实 二,国内研究现状 (1)缺乏系统研究.缺乏公认的理论框架和结构体系. (2)缺乏深入性.研究多停留在表面,某些不恰当的伦理学辩护有蔓延趋势. (3)缺乏对话语境.现行概念并不准确且易令人误解,缺乏共同对话的语境. 安乐死的概念 对现有安乐死定义的分析 安乐死定义的哲学论证 案例1:农药致死的"安乐死" 河南省宁陵县54岁的刘沙波与其妻吴秀云结婚30多年,感情一直很好.1993年12月吴秀云被确诊为肝碍晚期.病情不断恶化,使她常常疼痛难忍.吴秀云曾多次求丈夫找来安眠药,欲安乐而死,但丈夫刘沙波都将妻子说服.1994年9月8日夜,吴秀云又由于疼痛而在床上翻滚不停,吴秀云央求丈夫找药来尽早结束痛苦,刘沙波不忍妻子痛苦欲绝的样子,可又一时找不到安眠药,他就倒了半杯农药递给妻子,吴秀云将农药全部喝下,在丈夫的怀抱里死去.吴秀云给子女留下了一封遗书,表示是自己让刘沙波为自己实施安乐死,并表示这是自己解脱痛苦的唯一办法.宁陵县人民法院经审理后,认为刘沙波已经构成故意杀人罪,判有期徒刑三年 案例2:棉被窒息的"安乐死" 陈莉是苏北淡庄村村民.她于1985年与杜海芝结婚,婚后感情一直很好,并育有一子.1993年7月,陈莉的丈夫杜海芝不幸被发现患了肝癌.妻子陈莉到处求医,希望他能够活下去.然而,虽经积极治疗,但杜海芝的病情越来越重,已经到了无法治救的晚期.杜海芝多次想自杀,他曾把菜刀,剪刀藏在枕头下边,也曾企图用腰带上吊自杀,但都被发现而自杀未成.晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍受,他多次请求早点结束这一切,请求早死.1994年1月3日的晚上,杜海芝不断陷入昏迷,于是陈莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的头,用布带套着他的脖子,洗衣板抵压着他的咽喉,不久,杜海芝便死去.1月15日陈莉以故意杀人罪被公安局逮捕.经审理认为被告陈莉的行为已经构成了故意杀人罪.但由于死者的疾病不可医治,患者本人也有早死的请求以及这一行为的社会危害程度较小,因此,依法从轻处罚,判被告人陈莉有期徒刑三年 一,对现有安乐死定义的分析 (1)"无痛致死"和"无痛引致快速死亡". 缺陷:"无痛"和"快速"都不是安乐死的定义的必要条件.可有大量的反例论证. 反例1: 粗心的医生由于疏忽,错把某种肌肉注射的药物按静脉输入给药,引起患者"无痛而且快速"的死亡. 反例2:一场意外的车祸导致一个人"无痛和快速"的死亡. 反例3:"无痛而且快速"的谋杀. 反例4:希特勒的"安乐死"正是利用了这种意义不明确的定义去使用这个术语. 希特勒的"安乐死"计划从二战前开始筹划,到1939年9月1日通过了一项法令而全面开始实施时,就有275,000人在毒气中心被用毒气杀死.在国家机构中的任何一个人,只要他被认为不能做"有用的"工作,他就被送入毒气室中杀死.唯有他们的死亡方式才被想到是相对"安逸"的. 结论: "无痛致死"和"无痛快速引致死亡" 只是说明了安乐死的死亡的方法,却忽略了在安乐死概念中所包含的更加微妙的东西(如安乐死的对象及其意愿,采取安乐死行动的动机). (2)《中国百科全书·法学卷》"对现于代医学不可挽救的逼近死亡的患者,医生在患者真诚委托的前提下,为减少患者难以忍受的剧烈痛苦,可以采取措施提前结束患者的生命". (3)《韦伯斯特大学字典》: "Euthanasia : the act or practice of killing or permitting the death of hopelessly sick or injured individuals in a relatively painless way for reason of mercy". (4)Tom Beauchamp: 肯尼迪伦理学研究所Tom Beauchamp 的安乐死定义,尽可能地考虑到了安乐死实施的理由,患者的痛苦,安乐死行为与死亡的关系以及安乐死实施的方法. 二,安乐死定义的哲学论证 Euthanasia的词源学意义 eu--"好"; "thanasia"---"死". 目的之一是对这个宽泛的"好死"观念进行精炼并且给出准确的内容,逐步接近一个更合理,更准确的安乐死的定义. 安乐死定义应包括的要素: 1)安乐死的对象; 2)安乐死行动的理由; 3)安乐死对象的意愿; 4)安乐死行动与死亡的关系; 5)安乐死的实施方法. 安乐死的对象 一个患者A的死亡属于安乐死,仅当: 1. 有充分的当前证据使医生B确信患者A在当前医学条 件下毫无救治可能,并且正遭受着难以忍受的痛苦. 安乐死行动的理由 一个患者A的死亡属于安乐死,仅当: 2. 医生B意在患者A死亡的首要理由是中止A的实际上的痛苦, 安乐死对象的意愿 一个患者A的死亡属于安乐死,仅当: 3. 对患者A实施的安乐死须是根据患者A的诚恳要求而进行的.医生必须确信:患者A作出的决定是一个有行为能力的人做出的理性决定. 安乐死行动与死亡的关系 安乐死逻辑上的又一个必要条件应该是: 4. 患者A的死亡至少是另外一个人,即医生B的意图.B的行动与A的死亡有直接因果性关系. 安乐死的实施方法 一个患者A的死亡是安乐死,仅当: 5. 除非对选择一种相对更痛苦一点的引起死亡的手段有压倒一切的理由,引起患者A死亡的手段是做为尽可能无痛而选择的. 即,安乐死的必要充分条件是,当且仅当: 1〕 有充分的当前证据使医生B确信W患者A在当前医学条件下毫无救治可能,并且正遭受着难以忍受的痛苦. 2〕 医生B意在患者A死亡的首要理由是终止患者A的实际上的痛苦. 3〕对患者A实施安乐死的行动必须是根据患者A的诚恳的要求而进行的.医生必须能够确信:患者A正在作出的决定是一个有行为能力的人做出的理性的决定. 4〕A的死亡至少是另外一个人,即医生B的意图,B的行动与A的死亡有着直接因果性关系. 5〕除非对选择一种相对更为痛苦的引起死亡的手段有压倒一切的理由,引起A死亡的手段应该是做为尽可能无痛而选择的. 以上5项内容分别构成安乐死的必要条件,必要条件之和构成安乐死的充分条件. 关于死亡类型 中国政法大学的卓小勤: 最基本的几种死亡方式: 自然死亡(natural death) 意外死亡(accident death) 自杀死亡(suicide death) 他杀死亡(homicide death) 安乐死亡(euthanasia) 关于希特勒的"安乐死" 安乐死的对象---- "劣等民族" . 安乐死行动的理由(安乐死的意图)---- "国家供养那些无法医治的患者对国家是不利的".最终目的是"雅利安优越性".(Aryan supremacy). 安乐死对象的意愿----从来不是自愿的,从来未获得受害人的知情同意,而且如果那些受害人知情的话,他们也决不会同意. 纳粹"安乐死计划"的实施从来就没有真正使用仁慈的和尽可能无痛的手段. 关于被动安乐死 不给或撤除的是无效的治疗措施. 患者有权决定是否接受某种治疗或是否拒绝某种治疗. 在不给或撤除生命支持措施的情况下,患者的死亡是其疾病自然过程的结局,而不是医生的医疗干预的结果. 安乐死的伦理学问题 反对安乐死的论证 支持安乐死的错误论证 安乐死的伦理学辩护 一,反对安乐死的论证 道义论: 违背了"生命神圣"的原则. 违反了医生治病救人的基本义务 后果论: 阻碍医学的进步. "滑坡"论证. 二,支持安乐死的错误论证 1. 利他主义论证: 安乐死有利于家庭,有利于社会. 2,安乐死"义务论": "人类选择死亡是权利,也是一种义务". 三,安乐死的伦理学辩护 评价安乐死的伦理学框架 安乐死的伦理学辩护 评价安乐死的伦理学框架 有利原则( beneficence) 自主原则 ( autonomy ) 公正原则 ( justice) 有利(beneficence)原则 Beneficence----"仁慈","善良"和"慈善"的行动; "利他","爱"以及"人道" . 有利----有意的助益他人的行动. 义务的善行----一种帮助和促进他人更重要,更合理利益的义务. 一个人X对另一人Y具有确定的助益义务,当且仅当: 1. Y处于重大的生命或健康损害,或其他某种重大利益损失的威胁之中. 2 . X的行动是防止这些损害或损失发生所需要的. 3. X的行动具有极大的可能性防止这些损害和损失发生. 4 . X的行动对X而言不会有很大的风险,代价或负担. 5. Y所期待获得的好处大于X可能遭受的伤害,代价或负担. 自主(autonomy )原则 Autonomy----"autos" ( self ) 和" nomos" ( rule, governance, 或 law). 生命伦理学理论背景中的"自主"----个人的自我控制,即避免他人对个人有意义的选择进行控制,干预和限制. 公正 (justice) 原则 公正:根据一个人应得的赏罚,公平,合理,合适地对待一个人. 亚里士多德:正义是一种涉及人与人之间关系的社会美德. John Rawls:公正乃"是社会制度的首要价值,正像真理是思想体系的首要价值一样. 安乐死的伦理学辩护 "道德是一种手段,而且仅仅是一种手段,保证我们在正确的地方,正确的时间,以正确的方式,作出正确的判断和正确的行动". 麦金太尔 《追寻美德》 患者利益的原则是安乐死辩护中最为重要的原则.从患者的最佳利益出发是在安乐死中人们在道德上唯一应该进行的考虑,它也是人们最容易接受的理由. 对于自己的最佳利益,患者自己具有无可争辩的自主权. 从患者利益出发也是公正原则所要求的. 讲授到此结束 谢谢大家 在医疗实践中,医务人员常常不得不作出的至关重要的决定之一是涉及生与死的决定:何时不给或撤除生命支持措施是合适的 甚至何时主动地结束一个人生命是合适的 也就是说,当一个人开始思考安乐死这类问题时,他首先触及到与此直接相关就是什么是"死亡"的问题. 在作出死亡决定时,人们常常并不清楚的是:我们决定的是何种"人"的死亡 "人"的本体论地位如何 我们应该在什么条件下,什么语境下使用这一个"人"的标准 是否能够仅仅根据其所拥有的某种生物学的性质来确定"人"的存在 或者还应该引入其他因素,诸如意识,自我意识,理性,与他人和社会交往以及道德判断的能力 如果"人"只不过是基本的生物体,那么据此对类似美国昆兰(Quinlan)那样的患者作出关于"人"的资格判断时,就会比根据罗列出一大串的复杂的心理社会因素来做判断要容易得多."人"的概念与"人"的死亡的紧密的相关性表明,如果在哲学家,医务人员和公众之间缺乏对于"人"的主要构成因素或必要和充分条件的一致性看法,那我们就根本无法在"人"的基础上建立一个"人"的死亡概念以及由此而产生的"人"的死亡定义. 关于哪一种实体拥有"人"(person)的资格的哲学讨论,首先出现在人工流产的争论中.不过今天"人"这一概念也出现在诸如有关新的生殖技术,克隆技术应用于人,脑移植,裂脑人,人类基因组研究,非人动物的道德地位以及安乐死问题的讨论中. 关于人的本体论讨论的最重要的进展是把生物学意义上的人(human being)和人格意义上的"人"(person)区别开来. 美国著名医学理论家,生命伦理学家H. Tristram Engelhardt认为,人的生物学生命或生物学意义上的人类是指在生物分类中属于脊椎动物门,哺乳类,灵长目,人科,人属的有机体.的确,人是占有空间的一个物体,"把一个实体鉴别为人类的一个成员乃是把他放在分类中的一个具体位置上.通过把一个实体鉴别为人类,人们表明他具有灵长动物的特征,诸如长长的肢体,五指(趾)手脚,以及更多的专门化的神经系统". 但生物学意义上的人(human being )的定义只揭示了人类存在的某些事实,这样的定义是按照动物的形象创造出来的一种存在,它只是描绘了人的摹拟像而不是人的真正形象.显然,从生物学的角度来看,我们能够很容易地给人类下定义并确定其在动物世界的位置.但当我们在试图理解人与人之间的关系时,或者当我们在试图认识我们自己的时候,这一定义则是毫无价值的."只有"人"才能成为社会中道德共同体的成份;只有"人"才关心道德论证并可以被这些论证说服;只有"人"才能表示同意.去选择,去表示同意乃是去意识到自己正在做的事,这需要自我意识的自我反思性(self-reflexivity).道德共同体这一观念预定了这样一些实体的共同体:他们是有自我意识的,理性的,可以自由选择和具有一种道德关怀感.正是只有当这些实体有兴趣理解他们在什么时候是以值得责备或值得称赞的方式行动时,道德商谈才成为可能.在他们期望与共同的道德权威合作的范围内,他们创造了和平的道德共同体".根据这样的观点,"人"是一个能思维,有理解力的存在者,他能够推理和反思并且能够认识自我.他可以在不同的时间和地点进行同样的思考.他之所以能够做到这一点,只是由于他拥有与思维须臾不可分离的"意识",特别是自我意识.只有"自我意识"才是"人"的特殊规定性. 虽然自我意识是作为一个"人"的必要条件,但它尚不足以成为一个"人"的充分条件.作为一个"人",他不可能是孤立的,他的意识或自我意识,或意识经验的能力(可以理解为对自我的经验能够觉知的能力),是不可能在与他人和社会相隔绝的条件下形成,既使他拥有一个健全的身体和大脑.因此作为一个"人",或人的人格生命,至少应该具有以下这样三个层面的意义: 1,"人"的生物学层面的意义. 作为一个"人",他拥有他独特的遗传物质,即人科人属(Homo Sapiens)所特有的并带有其个人特点的23条染色体极其上面的基因,以及与之有关的具有特定物质形态和机能,拥有发展意识经验潜能的脑,并具备发展与社会互动的潜能.认为受精卵就是人的那些人,将人归结为某一基因组或一堆遗传物质,这是一种新形式的生物学决定论,即基因决定论.由于他们将人的本质归结为基因,因此也可称之为基因本质主义.但不可否认的是,具有这一特定物质形态的人体和人脑又是成为一个"人"的必要条件.包括Engelhardt等学者在内的一些生命伦理学家,在将生物学的人(即他们所说的人的生物学生命)与社会的人(即他们所说的人的人格生命)加以区别时,忽视了具有特定物质形态的人体和人脑是成为一个"人"(person)的必要条件.在他们说,天使,外星人等等是"人"时就忽略了这一点.如果天使是人,上帝也应该是人,但上帝是按自己形象造人的,结果上帝也是人,这就导致了一个悖论.外星人如果与人拥有一样的机体和脑,当然也是人,但如果不是,很难称之为"人".也许称他们为"类人"更合适.同理,即使将来研制出具有意识经验能力的机器人,他们也不是"人",也仍然是"机器人",也是"类人".如果将来能够将一个有智慧的脑袋割下来,安在富含特殊营养的容器上,它能与周围的人对话,交往,我们也不能称这一装置为"人",也许也可以称之为"类人". 2,"人"的心理学层面的意义. 作为一个"人",他必须具有自我意识,或具有意识经验的能力.只有"人",才有自我意识,才有意识经验的能力,这一点是较少争议的.某些高等哺乳动物,尤其是与人朝夕相处的高等哺乳动物或许也有自我意识的萌芽,但毕竟与人是无法同日而语的.高等哺乳动物是否有意识经验的能力,是一个有争议的问题.当像亚里士多德等古代哲学家强调唯有人才有"理性灵魂"时,或洛克等近现代哲学家强调唯有人才有理性时,他们是正确的,"理性"可以包括在意识经验能力之内.但如果将自我意识以及意识经验能力作为"人"区别于任何其他存在物的特殊规定性,这就意味着要将受精卵,胚胎,胎儿,新生儿,PVS患者,脑死亡的人以及也许还有极端严重的痴呆症患者排除在"人"之外,因为他们没有或者业已不可逆地丧失了意识经验能力. 3,"人"的社会学层面的意义.当我们将自我意识,意识经验能力作为"人"的另一个必要条件时,我们马上就会联想到这个意识经验能力是如何发展出来的,仅仅有人体和人脑是否足够充分.那么我们的答案是,人体和人脑是发展意识经验能力的必要条件,但仅仅有人体和人脑还是不够充分的.狼孩以及其他由动物抚养大的孩子都缺乏意识经验能力,而且过了儿童发育的一定临界期后,即使具备人体和人脑这个必要条件,也难以发展出意识经验能力.而且作为一个"人",决不是任何意义上的罗宾逊,即使罗宾逊(xun),最后也还是有个星期五.任何时候,任何地方,"人"总是处于一定的社会中.意识经验能力不同于任何机械的,化学的和生物学的结构.它是在人与人之间的社会生活中完整地形成,是在参照"你"和"他"这面反躬自照的镜子才能形成,是一个生物学意义上的人在与社会的互动(interaction)中才能形成.而这一特性是一个人之所以成为"人"的本质特征.当马克思说,人的本质是社会关系的总和时,当代社群主义说"人"总是嵌在一定社群之内,当代女性主义主张自我是"关系中的自我"时,都是在强调"人"所特有的这一社会关系性质.因此参与社会互动也应该是作为一个"人"的必要条件.按照这个条件,受精卵,胚胎,胎儿,PVS患者,脑死人以及也许还有极端严重的痴呆症患者被排除在"人"之外,因为他们没有或者业已不可逆地丧失了社会互动能力.但是,对新生儿的问题我们还应该这样考虑:虽然它还没有具备意识经验能力和社会互动能力,但它已经处于这些能力的实际的而现实的发展之中. 这也就是说,人格意义上的"人"是拥有独特的生物学分类中人(Homo Sapiens)的独特基因以及与之有关的具有特定物质形态结构(尤其是脑)和机能,具有自我意识,有理性的,处于社会关系中拥有一定社会角色并可以成为道德主体的实体.这个有机体具有一系列不同于其他物种的生物形态,生理,心理和社会方面的特征. 在我们的讨论中,重要的并不是我们属于人类这一物种本身,重要的是我们是"人"这一事实.人与"人"之间这种至关重要的区别,将对生命伦理学在如何对待"人"的生命与人的单纯生物学生命的方式上产生重要的影响.一旦这些区分被清楚地划出,我们就能揭示出在安乐死道德争议中一些困扰着我们的有关的概念问题. 何谓"死亡" "死亡"的概念无法像"疾病"的概念那样只靠医学的标准就可以确定,这是因为死亡概念涉及到更一般的,有关生死意义的形而上学的预设.临床上的死亡概念和死亡的检测方法都应该,也的确主要是受这种形而上学的死亡概念的影响.如果有些哲学家和医学家认为死亡的决定主要是医学界的任务,那么他们就忽略了这样一个事实:基本的哲学问题并不能还原为生物科学和医学的问题.即使他们认为死亡是一个纯粹的医学或生物学的问题的话,他们也仍然是选择了一个涉及死亡概念的哲学的立场.换句话说,他们的立场只不过是认为死亡是个靠经验就可以确定的事情而已.作为一条规律,人们越是相信能够避免涉及有关死亡的哲学上的预设,这些有关死亡的预设就越不严谨.因此,与其回避哲学上关于死亡概念的讨论,倒不如首先分析清楚哲学上的死亡预设.当然,除了在哲学意义上的死亡概念之外,也的确还存在着确定死亡是否已经发生的某种具体的死亡的操作概念,以及有关检测死亡的方法学概念.我将分别论述它们. 1,死亡的形而上学概念 在我们的生命中,几乎一切都不是那么确定的,但我们的死亡对于我们是确定的(死亡的确定性和死亡时间的不确定性).我们的一切,甚至我们的生命都可以被夺走,但无法夺走我们的死亡.死亡是我们最切身的东西.虽然我们依然对死亡陌生,虽然我们并不认识死亡,但这只是因为死不是生,人不能活着经历死而已. 直到最近,生命的终止一直是困扰着人们的一个问题.死亡的定义究竟如何 现行的规定与现代科学知识相差甚远."缺乏生命功能"这个古老的公式只不过又引发了什么叫做"生命功能"的问题.例如发生在美国堪萨斯州的一个案件中,法庭认为:"仍在呼吸的人,即使已经处于无意识状态,也没有死亡".但是,一个上了断头台的人仍然可能依靠人工呼吸机维持呼吸,虽然不论用什么标准来看都不能说他还活着.与此相似,在美国加利福尼亚州的一个案件中,有人宣称,"生命停止的同一时刻,也就是死亡发生的时刻.只有心脏停止跳动而且呼吸也停止时才发生了死亡.死亡不是一个连续的过程,而是在某一个精确的时刻发生的事."然而,医学界却认为,死亡是一个从出生就开始的退化过程,而且就是在一般意义上的死亡已经发生之后,死者皮肤的细胞,头发,指甲等都仍然在继续生长. 我们说"死亡"这个概念涉及到一个哲学判断,这是说这个判断是以判断者所持有的一种有关"生"的必要条件观点为前提条件的哲学判断.尽管医学家可以对死亡做出诊断,但医学判断中充满了哲学的预设,无论这些预设是否被清楚地表达出来.这正如对任何疾病的诊断,它可以是临床上的和经验上的(不是哲学的),但如果我们缺少一个对健康和疾病的概念作为前提条件,那么,它就是没有任何意义的.关于死亡的哲学判断预先假设了一些"生"的必要条件.当然,这些有关"生"的必要条件是依各种文化模式,宗教传统,当然也包括科学实践的不同而不同的. 一个患者被看成是死还是活,这取决于我们对相关的死亡概念的理解.死亡的标准(死亡的生理学概念)和死亡的检测(死亡的方法学概念)应该能够从一个恰当的死亡的形而上学概念中合乎逻辑地推演出来. 人"死亡"作为人的生命时间的终结,是在人固有的生存关系上对人作了基本规定.人的死亡定义所要求的条件应该是与人的死亡最为相关的内容.对死亡所进行的概念化描述的研究方法似乎应该基于这样一种前提:即生命机体的唯一属性应该贯彻在对死亡的确定之中.对于人而言,他所独一无二地拥有的东西并不是他能够自动地调节和控制他自己的生理过程的能力,因为这个能力是人与其它非人物种所共同拥有的特征.教皇庇乌十二世也承认,"植物的生命不是心灵生命".如果我们接受"人"(person)的概念,那么我们就更倾向于接受一个与在人格意义上的人的特征丧失有关的死亡概念. 一个清晰的形而上学死亡概念可以为我们提供一个确定死亡标准的参照点.人的人格能力,一个具有自我意识或意识经验能力的"人"才是人的唯一特征,所以,只有人的这一能力的完全和永久地丧失,才能标志着一个"人"的死亡. 死亡的生理学概念 与哲学意义上的死亡概念相适应的是死亡的生理学概念以及死亡的方法学概念.死亡的生理学概念是死亡的操作标准.死亡的方法学概念是死亡的检测方法.一种死亡标准只有当表明它是从恰当的死亡的形而上学概念中合乎逻辑地推演出来时,才是有意义的.当死亡的形而上学概念有所转变时,随之必然导致相应的死亡操作标准和死亡检测方法的变化.虽然一种新的死亡标准和死亡检测方法并不一定是由于死亡哲学概念的改变,或许它只表明是对先前标准和检测方法的精制.比如,听诊器和心动图描记技术更精确地检测了死亡,而它们并未推出与传统的心-肺死亡标准相分离新的死亡标准. 现代医学所讨论的死亡的生理学概念有"全身死亡"和"脑死亡"."全身死亡"是传统上对死亡的理解.全身死亡是根据常规的方法,例如根据心-肺功能不可逆终止的方法定义死亡.直到近些年前,"心脏和肺脏功能的永久性停止"一直是确定死亡的传统标准.这是因为心,肺,脑是人体的三个核心器官,这三个器官相互之间有着必然的联系.三者之中无论哪一个首先丧失了正常功能,都会导致其它两个器官进而整个机体的死亡.例如,当一个人的呼吸或心跳停止超过几分钟后,其它两个器官功能的丧失大多就成为不可逆转.而大脑氧后几分钟,脑神经细胞即发生不可逆的改变,并很快会引起不可逆的脑损害.全脑的死亡意味着维持呼吸,心律,血压等生命中枢的功能丧失,这必然导致人体所有整合性功能的丧失,患者也就被宣布为死亡.虽然诸如瞳孔散大,机体对刺激无反应等这些脑死亡的现象也能够观察到,因此也是传统上判断死亡的重要标准,但由于心脏和肺脏功能停止所致的死亡现象最容易被人们观察到(呼吸和脉搏停止),所以在临床实践中最常使用的还是心-肺标准. "脑死亡"是指,作为整体的大脑功能的不可逆终止. 3,死亡的方法学概念 死亡的方法学概念是指特殊的确定死亡的生理标准的方法.死亡的定义只反映了死亡的本质,而临床所需要的是从可观察的现象中找到反映死亡本质的检测方法.把心跳和呼吸停止作为死亡的定义沿袭了数千年之久.确定传统的心-肺死亡标准的方法过去一直是观察脉搏,呼吸,血压或/和心电图描记.对于中枢神经系统而言,可以用脑电图描记测量新皮层的生物电活动(脑电图),以及在循环系统中注射放射性的示踪物来检查大脑的血流情况(脑血管造影).1968年美国哈佛医学院特设委员会发表的报告中提出了对脑死亡的4条判断标准: 没有感受性和反应性; 没有运动和呼吸; 没有反射(主要是诱导反射); 脑电图平直.要求对以上4条的测试在24小时内反复多次结果无变化.但体温过低(体温< 32.2oC)或刚服用过巴比妥类等中枢神经抑制药的病例除外.这是著名的《哈佛标准》.该委员会做出这一提议后不久,世界医学联合会第22届大会在其"悉尼宣言"中承认脑X摄影可能对宣布脑死亡有用.1969年,美国脑电图学会关于确定大脑死亡的脑电图标准特设委员会发表了等同于脑死亡的死亡标准. 在20世纪,人们不仅在生物医学的科学理论上获得了更多的知识,使人们对生命的认识更加深化,而且人们在技术上也取得了长足的进步,这使更为可靠的脑死亡的检测方法成为可能.当然,一个重要的原因还在于实践中所产生的对确立一个脑死亡标准和脑死亡检验的迫切需要.这种需要是由于新的医学技术不断应用于临床而引发的,其中最为重要的是呼吸器,复苏技术以及生命支持系统的临床应用.呼吸器的使用使现代医学有能力在患者心肺功能丧失后,用人工的方法继续维持他们的心肺功能.人们注意到,这种医疗技术的使用经常将那些如果在过去的话就会必死无疑的患者抢救过来,并且有时还使这些患者恢复了正常水平的自主功能.不过,也有相当一部分大脑功能已经部分地或全部地受到破坏的患者,靠呼吸器这样的人工方法使其心肺功能继续维持下去.这些事实引起了人们在死亡概念上的极度困惑. 1985年11月10日,一个星期日的早晨5点41分,美国费城"飞行"球队的明星守门员Pelle Lindbergh在新泽西州开车撞到了水泥墙上.他的大脑广泛受创,脊髓也受到严重损伤.第二天,《华盛顿邮报》以"飞行队守门员Pelle Lindbergh被宣布为脑死亡"为标题刊登了一段消息.同一天《纽约时报》报道说,Lindbergh"脑已死亡并且恢复无望".在接下来的两天中对这一事情的报道继续称他"大脑死亡",然而又说他在生命支持措施下"活着",说他"在死亡的上空盘旋"并且"毫无生还机会".另有一条新闻报导说他已经在星期一被宣布为"临床死亡".最后,在事故发生并被明确宣布脑死亡之后两天的星期二的新闻报道中说:"在他家人的请求下",外科医生摘除了他的器官以供器官移植.不过,《时报》在星期三报道中说:Pelle Lindbergh"于昨天下午在历时5个小时的器官摘除手术结束时死亡". 说一个人在星期日早晨被宣布为"脑死亡",在星期一"临床死亡",在星期二下午"死亡",这意味着什么 如果他真的直到星期二下午才死亡,引起他死亡的原因是什么 是因为摘除了他的重要的器官吗 那么,是这些摘除他器官的外科医生杀死了他吗 生命支持措施不仅能够维持人类生物学生命继续存在,而且能够并不减弱地维持人类生物学生命的存在. 我们在看一个案例. 医学和技术的进展,使一个人在脑部广泛受损甚至全部受损后靠着机械装置而仍然能够支持他的心脏功能和维持他躯体的生物活性.这些脑已死亡而借助机械装置使其躯体的其它部分仍然活着的人类身体与人们脑海中那种身体僵硬,面色苍白的死人的印象非常不同,摸上去他们的身体是温暖和柔软的;他们还在呼吸着,尽管是在机械装置的帮助下;看上去他们面色粉红,似乎还是活着的样子,因为他们事实上是活的.像玛莎尔这样的大脑已经死亡而躯体的其它部分还活着的妊娠妇女已经被成功地维持到分娩之时,就已经表明这样的身体满足了生物学生命的重要标准之一,即生殖能力.现代的医学技术把脑死亡与整个机体死亡的必然联系切断了,把脑功能与心肺功能间密切的和直接的联系分离了.正是这种分离导致了诸如在球星Pelle Lindbergh死亡事件中人们对死亡概念的极度困惑.正是这种分离使得呼吸心跳停止的死亡概念以及根据这个概念所制定的死亡标准显然是过时了.而且也这是这种分离迫使人们对死亡的概念和标准以及死亡决定重新进行思考. 在1959年,"脑死亡"的概念首先出现在法国.法语中"coma depasse"一词字面的意思是"超昏迷"(beyond coma).这个词是为了描述与呼吸能力不可逆丧失联系在一起的不可逆昏迷状态而被法国的神经病学家们所造出来的一个术语. 这是指那些在脑结构上遭受了大面积不可逆损害的患者所处的一种状态.这些患者对刺激完全没有反应,也没有自主呼吸.在他们大脑的表层和深层都测量不到生物电活动.如果把他们的呼吸器撤除,那么他们的心跳只能维持短短的一会儿. H. Beecher领导的哈佛医学院特设委员会在1968年发表的一个报告中作出了这样一个结论:处于不可逆昏迷中的人可被宣布为死亡.虽然该委员会并没有明确地把全脑受破坏与人的死亡等同起来,或者说并未直截了当地提出一个脑死亡定义,但毫无疑问,该委员会的提议对人们重新准确理解"死亡"的确具有实质性的影响. 关于脑死亡的最具有权威的解释,可以认为是美国的"医学和生物医学以及行为研究中伦理问题研究总统委员会" 的报告所提供的有关脑死亡的两个相互一致的解释.其中一个是"整合功能"的观点,另一个是"主要器官"的观点. Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, Defining Death :Medical ,Legal and Ethical Issues in the Determination of Death, Washington: Government Printing Office, July 1981. "整合功能"观点认为,由各器官所构成的人体系统的功能形成了生命,这个系统的中心就在于心,肺,脑所形成的一个三角的中心.当大脑死亡并且由呼吸机取代肺脏功能的时候,其它器官仍然可以具有功能,但是在这种状态下器官的工作并不是被真正地整合在一起的. "主要器官"的观点把大脑特别是脑干视为对其它器官功能进行整合的一个器官,如果其它器官的连续性活动是从重症监护病房(ICU, Intensive Care Unit)的仪器上而不是从未受损的大脑中获得指示的话,那么,既使这些器官的功能看上去似乎彼此是协调一致的,它在事实上也不是被整合在一起的. 如果把全脑死亡定义为"作为整体的大脑功能的不可逆终止"的话,上述观点实际上就是对这一定义的最充分的论证.根据美国总统委员会的观点,"整合功能"和"主要器官"的解释对死亡的定义而言只是在重点上有所不同,而并不存在意义上的区别. 这样看来,尽管脑死亡(全脑死亡)的表述是在近年来医学科学发展的背景下才出现的,但是按照在美国总统委员会的报告中对脑死亡定义的解释,这个概念并没有表示死亡形式的改变.也可以说,脑死亡的概念并不是一个新的死亡概念,它只是对死亡定义的一种新的表述而已,是对传统的心-肺死亡定义的一种精致.在很重要的意义上,根据当代脑死亡构成的有关知识,心-肺功能不可逆的停止只是表明脑死亡迫在眉睫.在当前医学科学发展的背景下,某些心-肺功能的停止是可逆的,而脑功能的停止则表明死亡的不可逆阶段已经开始.因此,仍然把心-肺功能的停止作为死亡标准显然是不够充分的,因而是不合适的.在这个意义上,脑死亡标准能够为人们提供一个更充分的死亡标准,所以说脑死亡就等于人死,即使他的心肺功能在机械的支持下仍"工作"着.(可见,已被宣布为脑死亡的患者与安乐死毫无关系,因为他已经死了.) 脑死亡概念的缺陷 虽然从1970年开始,关于脑死亡定义的发展引起了成文法的改变,脑死亡的死亡定义在此后的10年间得到良好的确立,过去所存在的一个人何时死亡与人们何时不再有义务维持一个人的生命之间的有害的混淆开始得到澄清,人们普遍认识到:当一个人的大脑死亡时,不仅可以说人们不再有义务维护他的生命,而且可以说他已经死了,他已经不再存在于这个世界上了.但是,有必要指出的是,事实上,美国总统委员会的脑死亡的定义仍然存在缺陷.至少这一脑死亡的观点暗含着把死亡的必要条件和充分条件相混淆的这样的起码的错误. 如果脑死亡患者是靠人工机械维持生命的,即使没有心,肺,脑这些主要器官的参与,那么他的各个器官仍是以"整合"的方式来加以工作的.在重症监护病房(ICU)里就可以证明,即使一个人的主要器官(心,肺,脑)受到严重损害,我们也仍然能够使一个人的主要器官系统的整合功能表现出来.可见,所有这些解释的致命弱点是,它们坚持认为:只有"自主呼吸"才是可以维持机体整合功能的呼吸,才能称为是有生命的.而问题就在于,有时候有些患者没有意识,但他们脑干并没有死亡, 因而仍能维持"自主呼吸",因此他们应该被诊断为活着.这就是一个矛盾,它使"整合功能"有无作为人是否死亡的标准站不住脚. 总统委员会试图把脑的重要性解释为整合主要系统功能的基本器官和机体整合性的一种证明,而不是把脑的重要性解释为意识的支撑者.在该委员会看来,脑死亡之所以重要是因为它显示了作为一个整体的身体的死亡.显然,这个脑死亡的定义不能为区分人的生物学死亡与"人"的死亡提供一个准确的合乎逻辑的基础.这样的脑死亡定义可以适用于任何一种动物.动物同样具有自我调节其作为一个整体的生理系统的能力,但它们却都不具备具有人性的那种能力. 这样的脑死亡定义必然导致在生命终止决策时的两可状况:永远丧失其意识经验能力但却具有脑干功能的患者不能被看成是脑死亡(脑死亡是指全脑死亡,包括脑干死亡),但这类患者却可以在某些情况下通过撤除生命支持措施而"允许死亡"(letting die),甚至是满足了全脑死亡标准的患者也常常被医务人员以及常人描述为在某一时间t被宣布为脑死亡,而在此之后的生命支持措施被撤除的时候t1,又被描述为死亡,正如在案例3中所遇到的情况那样. 导致这一脑死亡概念混乱的原因就在于,这一概念把"人"的能力还原到了人的身体的整合功能.把意识经验的能力还原成了"人"生命的非本质的,无关紧要的东西,从而使意识经验能力在死亡决定中不起任何作用.这一缺陷是脑死亡定义中所固有的.当这一脑死亡的定义试图对处于"持续性植物状态"(PVS,persistent vegetative state )但具有脑干功能的患者的状况加以说明的时候,当这一定义试图阐明一个靠人工喂饲提供营养和水以维持生命的大脑皮层死亡的患者仍是一个"活人",而其实这个"活人"只不过是一具"被灌注的尸体"而已的时候,这个定义的缺陷就表现得非常明显了.根据这个脑死亡的定义的观点,"持续性植物状态"的患者与全脑死亡的患者的主要区别就在于"持续性植物状态"的患者能够不需要呼吸机的帮助而"呼吸",能够叹气,打哈欠,能够用眼睛追踪光线,对刺激有反射,而这些在PVS患者身上所表现出来的人类活着的迹象在全脑死亡患者身上是缺如的. 我们已经在前面的章节中对人的生物学生命与人的人格生命之间作了一个重要的区别,这样的区别如果超出了具有意识经验能力的存在者的范围,就是不可理解的.人格生命的特点是具有"意识"特征.而且,人的生命的这两个维度(生物学生命和人格生命)是不具有共同外延的.在医疗界存在着许多这样的情形:在人的生物学生命结束之前,人的人格生命已经结束,甚至在有些情况下,人的人格生命已经结束很久,人的生物学生命依然存在. 持续性植物状态"与"人"的死亡 自1968年哈佛大学医学院提出了一个相当于脑死亡的标准以来,"死亡就在于作为整体的大脑功能不可逆地停止"这一概念在伦理学和法律上得到广泛的接受.尽管世界上仍存在着这样或那样的不同的观点,但全脑死亡被视作"死亡"的定义,这已经被广泛地认为是一个业已解决了的问题.有关这个定义的当前争论的问题是,处于PVS的患者是否已经死亡 "持续性植物状态"(PVS)是 Jennett 和Plum于1972年通过审慎地选择而创造出来的一个术语,用来指称那些对自己和环境都无意识,无反应,但却保留了诸如醒样-睡眠周期行为的人. Jennett 和Plum谨慎地引用牛津英语字典解释它的意思:"vegetate"是指"仅仅是物质生命的持续,缺乏智力或社会交往的能动性","vegetative"用于形容"有机体有生长和发育的能力,但缺乏感觉和思考能力".Jennett 和Plum形容持续性植物状态的本质是"患者长期处于缺乏对外部环境适应性反应的一种醒觉状态;患者缺乏任何能够证明其具有接受或发出信息的智力功能的证据". 通常认为持续性状态是由于患者颅脑损伤(如车祸),或患有脑血管疾病或脑瘤,或因心脏骤停,休克等导致大脑损伤等原因所致.在神经病学上,"持续性植物状态"患者的脑干(brain-stem)结构完整,能够发挥脑干原来所具有的正常的功能,但已经失去了全部"高位脑"(大脑皮质)的功能.所有自主反应或反映其大脑皮质水平的意识,意志和情感的行为反应缺如.持续性植物状态的患者也没有明显的疼痛或痛苦的体验,只有对刺激的反射.他们处于永久的没有意识之中.持续性植物状态的患者与脑死亡患者不同,脑死亡是指全脑死亡,即皮层和脑干全都死亡,所以必须有呼吸器的帮助才能呼吸.而对于持续性植物状态的患者而言,虽然他们的大脑皮层已经死亡,但他们还保留有脑干或部分脑干的功能.处于持续性植物状态的患者的临床特征为:患者能够睁眼,出现醒样-睡眠周期;有瞬目反射,双眼可追踪物体,但不能理解其周围的事物(无认知功能);有吞咽动作,力握反射阳性,刺激肢体时有过伸或回缩反应,有痛苦表情;不能说话,不能听从吩咐,但可有自主呼吸,还可以有咳嗽,打嗝等动作;双失禁(大小便失禁)存在. 对于多久的持续时间作为诊断标准,目前国际间尚未统一.英国和美国主张从发病起到意识障碍持续一个月以上为标准,我国1996年4月南京的"持续性植物状态"讨论会中亦确定为一个月,而日本等国家以发病到昏迷持续3个月为标准. "持续性植物状态"的患者的发病时间经过是在1个月以上,从神经病理上看,此时脑的病理变化处于亚急性或慢性期,损伤的神经元胞体和轴突变性大多是不可逆和难以修复的,即便有些神经营养药物在动物的急性期实验中,可以观察到有促进神经再生现象,但人的中枢神经损伤后变性,却是难以依靠药物来恢复其神经功能的. 有研究表明,患者持续性植物状态所持续的时间愈长,意识恢复率愈低;意识恢复时间愈晚,患者的生存质量愈差.持续性植物状态持续1年以上的意识恢复率极低,偶尔的意识恢复者,都是处于重残状态.因此人们认为"持续性植物状态"(persistent vegetative state)超过1年的,可称为"永久性植物状态"(permanent vegetative state).当然,"持续性植物状态"的患者是否可能恢复,在多大程度上得到恢复,这是一个纯粹的医学科学事实以及诊断技术上的问题.为了简单化起见,在讨论中我的理论预设是"持续性植物状态"患者没有恢复意识的可能性,即我们预设这样的患者均呈"永久性植物状态". "持续性植物状态"患者的道德地位 关于"人"的概念问题是一个形而上学问题或本体论问题,但这个问题与某一实体是否拥有道德地位的伦理学问题密切相关,尤其是与该实体是否拥有某些权利有关,换句话说,属于其他人对该实体是否负有某种义务有关."人"的标准一旦确立,具有"人"的资格的个体就享有与其他任何"人"同样的权利.相反,那些未被确认而且再也不可能有机会被确认为具有"人"的资格的个体,他们的权利就少多了.虽然这并不意味着一个"非人"资格的确定之后必然伴随着一个死亡决定,但这的确意味着在"允许"死亡或"引起"死亡的问题上可能存在着的反对意见将不复存在.因为毕竟这个实体不再是一个"人"了. 在一种基于全脑死亡的定义中,处于持续性植物状态的人只是经历着人们所说的"高位脑死亡",或"大脑新皮层"的死亡,毕竟他们的脑干尚未死亡,处于持续性植物状态的人仍然被认为是活人.但如果按照我们前面所讨论过的"人"的概念,或者将死亡定义为"意识经验能力的不可逆丧失"(即高脑死亡定义),就有可能认为处于"持续性植物状态"的人不再具有人格生命,作为一个人格的人,其生命已经结束了.他们已经死亡,他们很难具有"人"的资格和与"人"同等的道德地位. 一个侧重于高位脑中心的死亡定义,是以如下的本体论信念为前提的:当一个人的本质特征——意识经验能力和社会互动能力已经不可逆地丧失,一个作为社会意义上的人已经不再存在的时候,那么他就不再存在于这个世界上了.或简单地说,他就不存在了. 一个只能发挥生物学功能而没有内在人格生命的人体并不能支撑起一个道德主体.处于持续性植物状态的人即便不是在生物学意义上,那也是在道德意义上死亡了.持续性植物状态的确标志着能够做出承诺和形成道德主张的实体的消失. 如果同意处于持续性植物状态的人不再是一个活"人",那么,与脑死亡的人一样,对于持续性植物状态的人来说也并不存在安乐死的问题.不仅如此,而且撤除他们的生命支持措施——即使这将会加速其生物学死亡,在道德意义上不应该有任何错误.当然,可能在有些病例中爱着他们的人并不希望这么做,并且也许存在很好的道德理由去考虑他们的利益,但是如果不存在这样的事实,或者爱着他们的人并不刻意要处于持续性植物状态者躯体的生物学存在继续下去,那么对允许这个躯体的生物学死亡就不应该有任何道德上的反对.由于不符合"人"的标准,不符合作为一个道德主体的标准,处于持续性植物状态的人不再是我们对他们负有任何道德义务的存在,是否维持他们的生物学生命也就无所谓道德上的对错. 虽然目前在这种情况下医生并不作出死亡诊断,法律也不把这类人宣布为死亡,人们也并没有采用侧重高位脑中心的死亡检验来决定死亡,这是因为人们担心这样会在确定死亡时做出太多的错误的决定."但这是一个技术性问题,是可以得到克服的". 这也就是说,在持续性植物状态的本体论上并不存在重大的分歧,人们所关注和顾虑的只是可能被滥用的问题.况且,处置一个高位脑中心已经死亡但仍有自主呼吸的身体,还存在着情感和社会代价的问题,包括自然地停止对处于持续性植物状态者的治疗所涉及的心理代价问题.无论如何,人们已经愈来愈认识到,一个高位大脑死亡的身体与一个全脑死亡的身体一样,是无法支撑起一个"人"的生命的.  20世纪,人们在生物医学的科学理论上获得了更多的知识,人们对生命的认识更加深化,人们在技术上也取得了长足的进步.特别是近几十年来,医学在延长人类生命方面取得了令人欣喜不已的成就:心脏衰竭的患者常常能够通过先进的包括药物,电除颤,气管插管,甚至体内或体外的心脏按摩等生命维持措施而得以生还;肺脏衰竭的患者则可以通过一个机械装置——人工呼吸机来完成肺脏的换气功能;肾脏衰竭的患者可以用肾透析来取代肾脏功能;至于那些不能饮食的患者还可以通过鼻饲,甚至是通过静脉而得到所需要的营养.这些只不过是医学战胜致死疾病所导致的死亡时众多设备中的一个部分而已. 这使得人们对医学预防死亡,延长生命的显著成就印象十分深刻,以致于人们相信:科学是万能的.这种信念又使人们相信:死亡是可以战胜的,万能的医学科学能够在任何情况下将死亡逆转,从死神手里夺回人的生命.于是,不惜一切代价地避免死亡似乎成了现代医学的目的之一,成了医务人员的主要责任之一.科学的进步和技术的发展使当代医学越来越能够通过使用技术对曾是奈何不得的死亡过程横加干预——人们试图避免死亡. 然而,不幸的是,与我们延长生命的能力联系在一起的是,我们有同样的将生命质量降低到难以辨认的能力.而且人们常常不得不面对这样的事实:不管投入多少资源来设法推延死亡和减少产生痛苦及残疾的风险,但无数患有不治之症的患者实际上并不能避免死亡,反而遭受着极其痛苦而难以忍受的延长死亡过程的医学干预. 全世界每年大约有五千万人走向死亡,其中相当一部分是被拖延了的死亡,拖延时间大约在数月至数年之间.美国的一项报告表明,慢性疾病所导致的死亡占所有死亡原因的87%左右.还有一项研究发现,死于疾患者数的一半是在死亡之前至少29个月就作出了诊断.这意味着仅在美国,目前有四百万人处于垂死过程之中(process of dying ). 据不完全统计,目前在我国有数十万的绝症患者痛苦万分地躺在医院的病床上维持生命.国内一家肿瘤医院曾对800例身患癌症的垂危患者进行调查统计,其中因为不堪忍受痛苦,自愿要求死亡者(要求安乐死)占到30%以上.根据对1996年北京9所医院享受公费医疗的6.53万名患者的有关情况调查,年人均医疗费用为885.9元,疑难重症患者人均支出28781元.占总人数1.01%的疑难重症患者的医疗费占总医疗费用的32.8% . 事实上,在我国的医学实践中,一方面在有条件的大医院同样存在着用昂贵的代价来维持脑死亡患者的"生命"的现象(常常可见诸于报端),另一方面,在对无法忍受痛苦的绝症患者的医疗处理过程中,安乐死的实施(包括人们理解中的听任死亡,仁慈助死以及仁慈杀死)长期存在. 自从安乐死问题进入哲学家和伦理学家的视野之后,西方传统的伦理道德在统治了我们关于生死的观念及决策近2000年之后,终于面临着严峻的挑战.尽管有关的"人"的意义,"生死"的意义以及安乐死的意义尚在争论之中,但如果要就这些概念的涵义及其意义进行富有成效的对话,就必须首先澄清这些概念.正如维特根斯坦所说的那样,哲学家的职责乃是指出使用这些语言所包含的混乱,以便"克理性的迷惑". 况且安乐死问题涉及到每个人,每个家庭,在医学实践中医务人员也日益面临着与此相关的决策问题.安乐死问题已经成为当代医学进展所面临着的,一个无法回避的问题,它也成为生命伦理学研究中最受关注的问题.可见,对安乐死的概念及伦理学问题的研究不仅具有深刻的理论意义,而且具有重大的现实意义. 从安乐死的研究现状来看,迄今为止,有关安乐死问题的研究成果虽有所增多,但远谈不上丰硕.标志着国内研究状况的特征是 (1)缺乏系统研究.目前国内有关安乐死的文献资料零散又极多重复,缺乏公认的理论框架和结构体系. (2)缺乏深入性.对安乐死问题的论述比较笼统,特别是在对安乐死概念,安乐死伦理学辩护以及安乐死法律的实质伦理学与程序伦理学的研究上,如果有一些研究的话,也多基本上停留在表面的哲学思考.而且某些不恰当的伦理学辩护有蔓延趋势. (3)缺乏对话语境.这主要是由于对有关安乐死的基本概念的深入研究没有给予足够的重视,甚至许多现行的概念并不准确且容易令人误解,从而无法使有关安乐死的讨论在统一的安乐死定义的前提下进行. 鉴于以上情况,我们这次讲授的核心问题是讨论安乐死的概念和伦理学问题. 案例1:农药致死的安乐死 河南省宁陵县54岁的刘沙波与其妻吴秀云结婚30多年,感情一直很好.1993年12月吴秀云被确诊为肝碍晚期.病情不断恶化,使她常常疼痛难忍.吴秀云曾多次求丈夫找来安眠药,欲安乐而死,但丈夫刘沙波都将妻子说服.1994年9月8日夜,吴秀云又由于疼痛而在床上翻滚不停,吴秀云央求丈夫找药来尽早结束痛苦,刘沙波不忍妻子痛苦欲绝的样子,可又一时找不到安眠药,他就倒了半杯农药递给妻子,吴秀云将农药全部喝下,在丈夫的怀抱里死去.吴秀云给子女留下了一封遗书,表示是自己让刘沙波为自己实施安乐死,并表示这是自己解脱痛苦的唯一办法.宁陵县人民法院经审理后,认为刘沙波已经构成故意杀人罪,判有期徒刑三年. 案例 2 棉被窒息的"安乐死" 陈莉是苏北淡庄村村民.她于1985年与杜海芝结婚,婚后感情一直很好,并育有一子.1993年7月,陈莉的丈夫杜海芝不幸被发现患了肝癌.妻子陈莉到处求医,希望他能够活下去.然而,虽经积极治疗,但杜海芝的病情越来越重,已经到了无法治救的晚期.杜海芝多次想自杀,他曾把菜刀,剪刀藏在枕头下边,也曾企图用腰带上吊自杀,但都被发现而自杀未成.晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍受,他多次请求早点结束这一切,请求早死.1994年1月3日的晚上,杜海芝不断陷入昏迷,于是陈莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的头,用布带套着他的脖子,洗衣板抵压着他的咽喉,不久,杜海芝便死去.1月15日陈莉以故意杀人罪被公安局逮捕.经审理认为被告陈莉的行为已经构成了故意杀人罪.但由于死者的疾病不可医治,患者本人也有早死的请求以及这一行为的社会危害程度较小,因此,依法从轻处罚,判被告人陈莉有期徒刑三年. 一个最常见的也是最简单的安乐死定义是:"无痛致死"和"无痛引致快速死亡". 这样的定义也是人们在有关安乐死的文章中广泛依据的定义.这个过于追求简单化的定义只是用"无痛"和"快速"这两个条件来规定安乐死的定义.不过令人遗憾的是,"无痛"和"快速"这两个条件都不是安乐死的必要条件,以致于这样的定义有非常明显的缺陷.我们可以引证大量的反例来论证这个定义的缺陷.  反例 1 如果由于一位粗心的医生的疏忽,错把某种肌肉注射的药物按静脉输入给药,引起患者"无痛而且快速"的死亡,那么这并不是安乐死,而是严重的医疗事故. 反例 2 又如一场意外的车祸也可以导致一个人"无痛和快速"的死亡,那么也没有人会认为这是安乐死. 反例 3 甚至谋杀也完全可以是"无痛而且快速"的,更不会有人同意这种谋杀是安乐死. 只要想想希特勒的"安乐死"计划是如何利用这种意义不明确的安乐死定义去使用这一术语,我们就会更清楚地认识到,不能仅仅按字面使用这一术语是多么的重要.希特勒的"安乐死"计划从二战前开始筹划,到1939年9月1日通过了一项法令而全面开始实施时,就有275,000人在后来成为灭绝犹太人的样板的各个毒气中心被用毒气杀死.在国家机构中的任何一个人,只要他被认为不能做"有用的"工作,他就被送入毒气室中杀死.根据一位曾从其中一个中心收到过500份脑组织的神经病理学家的证言所说:"在德国,这样的灭绝对象包括了智力缺陷者,精神病患者(特别是精神分裂症患者),癫痫患者,老年疾病患者以及种种器官神经失调患者,如脊髓灰质炎,帕金森氏症,多发性硬化症,脑肿瘤……,事实上,所有不能工作并且被认为不能恢复工作的人都被杀死了." 这些人被杀死是因为他们"无用"并且成为"社会的负担"(安乐死的理由),唯有他们的死亡方式才被想到是相对"安逸"的. "无痛致死"和"无痛快速引致死亡"这样的定义只是简单地指无痛以及快速终止一个人的生命,它只是说明了安乐死的死亡的方法,却忽略了人们在关于安乐死概念中所包含的更加微妙的东西.这样一个过于简单的安乐死定义,既没有考虑安乐死的对象及其意愿,也没有考虑区分一下采取安乐死行动的动机.我们之所以认为这样的定义不能算是一个正确的安乐死定义,甚至认为这样的定义有些荒谬,这就因为我们还理所当然地认为,安乐死绝不仅仅指其死亡方法是无痛的. 一个更接近正确的安乐死定义应该包括"疾病"和"遭受痛苦"这样的因素在内.包括了这类因素在内的定义有以《中国百科全书·法学卷》和《韦伯斯特大学字典》的定义为代表的一类安乐死定义. "对现于代医学不可挽救的逼近死亡的患者,医生在患者真诚委托的前提下,为减少患者难以忍受的剧烈痛苦,可以采取措施提前结束患者的生命". "Euthanasia : the act or practice of killing or permitting the death of hopelessly sick or injured individuals in a relatively painless way for reason of mercy". "出于仁慈,用一种相对无痛的方法杀死那些没有希望救治的患者或受伤者,或听任其死亡的行动或做法". 这类定义被广泛地认为是现行的安乐死定义.尽管这些定义正确地认识到,疾病和遭受痛苦这样的概念在任何一个恰当的定义中起着不可缺少的作用,但这些定义在涉及患者自己的意愿,医生实施安乐死的动机等方面的表述仍是不完全的.在这类定义中,根本没有考虑安乐死实施者引起另一个人死亡的理由.尽管定义考虑到了实施安乐死是因为患者痛苦不堪,但原因并不等同与理由.根据这样的定义,如果我们实施安乐死的意图是从一个正遭受不治之症痛苦折磨的人的死亡中获取经济好处而杀死他,那么我们也算是实施了安乐死行动.但实际上是,如果我们的动机完全是出于自我利益,那么,这种情况就完全是一种谋杀而绝不是安乐死.另外,在使用"用一种相对无痛的方法杀死……,"这样的语言来定义安乐死时,这样的定义一点儿也没有意识到在语言上"杀死"与"引起死亡"的使用上的区别.所以说,这类定义仍不能满足安乐死行动所要求的所有必要条件和充分条件,因此也不能算是相对完整和恰当的安乐死定义. 美国肯尼迪伦理学研究所Tom Beauchamp 的安乐死定义可以看作是一个通过较为严谨的哲学论证的安乐死定义. 他尽可能地考虑到把安乐死实施的理由,患者的痛苦,安乐死行为与死亡的关系以及安乐死实施的方法这样一些内容包括在其安乐死定义之内.但安乐死的对象和患者的意愿在他的安乐死定义中没有起任何作用.这显然是一个缺陷. 我们可以设想,如果一位完全有可能康复的患者正遭受着缌彝纯嗟恼磨,医生为了解除这位患者当前的痛苦,而在患者没有表达意愿的情况下就使用尽可能无痛的方法为这位患者实施了安乐死,那么医生所完成的行动也不是安乐死.可见,如果不把安乐死的对象和患者的意愿考虑进一个安乐死的定义中,这个定义也是不能令人满意的. 在我的分析中,贯穿着一个未加论证的先决条件,这就是众所周知的事实:安乐死(Euthanasia)这个术语在词源学上来源于希腊语的"好死".我们若要详细阐述安乐死的含义,不参考这类概念是不可能的.多少年来,这类概念已经与尊严死亡,最小痛苦的死亡,出于人道主义理由的协助死亡等等观念紧密地联系在一起. 我们的目的之一就是对这个宽泛的"好死"观念进行精炼观念进行精炼并且给出准确的内容.不过,尽管我们明确诉诸"好死"概念,但我们在概念上的安乐死是好是坏这个问题上保持中立,也就是说,我们的定义是描述性的而非规范性的.人们诉诸"好死"仅仅是诉诸与已经出现在安乐死文献中的这个术语的标准联系.这个术语还是悖论性的,也就是说,或许一种"好死"并不是一种好的死亡,但在我对"好死"的描述性意义上又是概念上可能的,即"好死"(安乐死)可能并不是一种好的死亡.通过对目前常见的安乐死定义的分析以及对安乐死的必要条件和充分条件进行论证,我们可以逐步接近一个更合理,更准确的安乐死的定义. 安乐死的对象 所有的人都不会否认,实施安乐死的全部要点就在于减轻和解除事实上的痛苦.也仅是因为有解除痛苦的意图,安乐死这种行动才会被认为是一种仁慈的行动.所以在现代社会里,应该将安乐死的对象严格限于当前医学条件没有希望治救的,正遭受着无法摆脱的难以忍受的痛苦的临终患者姆段е凇;痪浠八稻褪牵怖炙赖氖凳┦窃谝窖П尘爸下由医生所进行的某种特殊的医疗干预行为.也正是在这个意义上称安乐死是"有意引致一个人的死亡作为对他的医疗的一部分".所以,安乐死的第一个,也是最为重要的一个必要条件是,某患者A的死亡属于安乐死,仅当: 1. 有充分的当前证据使医生B确信患者A在当前医学条 件下毫无救治可 能,并且正遭受着难以忍受的痛苦. "遭受痛苦"的概念是极难分析的,而且"痛苦"有着极大的个体差异性.然而它对于安乐死和其它医学伦理学问题讨论的重要性是毋庸置疑的.尽管这里并未对"痛苦"进行任何详细的概念分析,但是我们认为"痛苦"的概念至少应该涵盖意识到的疼痛和精神上的痛苦. 安乐死行动的理由 从道德的角度来看,伴随着一个行为发生的态度与意图与对该行为的评价颇有关系.在安乐死中必须存在一个有利动机或一个人道主义理由.这虽然是在许多定义中都出现过的一个概念,并且它经常出现在有关安乐死的文献中,但是我们并不能认为任何有利理由都是安乐死的充分理由.实施安乐死的充分的理由是:首要的和最重要的理由是解除患者实际的痛苦.任何其它的首要理由都是与产生"好死"的的意图不一致的.如果患者A正遭受着极大的痛苦,医生B为了患者A的钱而杀死了A,这的确可以在事实上产生A所渴望的死亡.但是这个案例不能被视为一个安乐死事例,因为B的动机与我们所理解的安乐死行动的动机并不一致.显然,如果有人为了从一个正遭受着不可医治的疾病折磨的患者的死亡中获取经济好处而杀死他,如果我们的动机主要是出于自我利益,那么,这就完全是谋杀而不是安乐死.如果一位有可能康复的患者完全出于不增加家人的经济负担而要求安乐死,这时患者并没有完全按照自己的最佳利益来作出决定,这也不是安乐死的实例.所以更确切地说,"引起死亡"这个概念要求根据实施安乐死的行动者所持有的引起死亡的理由作进一步的分析,显然不是任何理由都行.我们这里所论证的医学安乐死的概念仅仅认可:首要的理由是终止痛苦.尽管任何其它的理由可能是存在的或起较小作用的.由于这样的理由步的分析,显然不是任何理由都行.我们这里所论证的医学安乐死的概念仅仅认可:首要的理由是终止痛苦.尽管任何其它的理由可能是存在的或起较小作用的.由于这样的理由, 一个 患者A的死亡属于安乐死仅当: 2. 医生B意在患者A死亡的首要理由是中止A的实际上的痛苦,在此,尽管可能存在其它的相关理由,但医生B并不为了一个不同与此的首要理由而意在患者A的死亡. 安乐死对象的意愿 安乐死的第三个必要条件是必须经该患者的诚恳要求,即经过该患者的明白无疑的瞩托.而且医生应该确信:患者所做出的决定是一个有行为能力的人做出的理性决定——也就是说,患者必须是知情地和自愿地做出决定.患者的要求可以在临终时表达,也可以用"预嘱"(living will)或事先指令(advanced directive)的形式表达,也可以用其他方式以书面或口头表达,但必须得到确认.所以一个患者A的死亡属于安乐死的实例,仅当: 3. 对患者A实施的安乐死须是根据患者A的诚恳要求而进行的.医生必须确信:患者A正在作出的决定是一个有行为能力的人做出的理性的决定. 安乐死行动与死亡的关系 在我们前面所讨论过的定义中都隐含着这样一个内容:即安乐死的死亡至少是另外一个人有意引起的,即安乐死行动与安乐死死亡主体的死亡有直接的因果性关系.在这个概念中"有意性"对安乐死概念的重要意义就在于,否则的话,一场意外事故所造成的死亡也可能成为安乐死的实例.实施安乐死的行动者与死亡主体分离,这使安乐死概念与"自杀"或"医生帮助自杀"的概念区分开来.既然安乐死被视为医疗的一个部分,加之"不可医治的疾病"与"无法缓解的疼痛"须由医生认定,而且如何真正做到"无痛苦死亡"也非医生莫属,所以安乐死须由医生实施自不待言. 不过这里值得注意的是:概念中的"意图"并不是"杀死"(killing)安乐死死亡主体,因为"杀死"一词正像"谋杀"(murder)一词一样,经常在评价性的或负荷价值的意义上使用,这个词往往承担着错误地或非法地剥夺他人生命的责任,所以既是不道德的又是违法的.如果我们由于语言上的疏忽而把这种意义也包括进安乐死的定义,那就太不幸了.因此,由于语言使用的理论上的原因,排除"杀死"这种语言,而选择使用较为中性的语言,诸如"引起死亡"(causing death)这类语言取而代之似乎更为妥当. 安乐死的逻辑上的又一个必要条件应该是: 4. 患者A的死亡至少是另外一个人,即医生B的意图.医生B的行动与引起患者A的死亡有直接因果性关系. 这一条件断言,患者A的死亡仅当由于他人,即医生B有意引起并且与B的行动有直接因果性关系时才属于安乐死的一个实例.这里使用的"直接因果性关系"的语言将安乐死与"听任死亡"(所谓的""被动安乐死"")区别开来.同时这个定义也排除了患者自杀,医生协助的自杀以及非由医生实施的种种"安乐死"案例. 安乐死的实施方法 在此之前我们所分析的定义中,全都规定死亡必须是无痛的和仁慈的.但是对于死亡所引起的疼痛的考虑应该是相对的,无痛并不是安乐死的必要条件.假如某个临终患者正遭受着无法控制的疼痛,有两种方法致死,一种方法是有最低程度的疼痛,但可以立即发生作用,而另外一种方法是无痛的,但发生作用所需要的时间要长得多.那么,如果在患者身上使用这种有痛的方法,这个行动就会仅仅因为是使用了这种比无痛稍稍多了一点痛苦的方法而失去了作为一个安乐死实例的资格.其它的诸如对死亡发生所需要的时间的考虑,都可能会影响到不选择完全无痛的死亡,但这个行动仍然是一种安乐死.因此这迫使我们对安乐死行动要求"尥础与"仁慈"的方案进行修正.进行修正的理论上的理由是:一个人可能选择相对稍微更痛苦一些的致死手段,如果这个手段能够加速死亡,或者如果存在一些类似的能够压倒一切的不选择最小痛苦手段的理由的话.这个压倒一切的理由可能实际上要求一个行动引起的痛苦比严格界定中所要求痛苦的更大一些,而仍然是安乐死实例.基于所有这些理由,我们提出安乐死的第四个必要条件.某患者A的死亡是安乐死的一个实例仅当: 5. 除非对选择一种相对更痛苦一点的引起死亡的手段有压倒一切的理由之外,引起患者A死亡的手段是做为尽可能无痛而选择的. 在江苏阜宁和河南宁陵县的两个案例中,一个是用棉被闷死患者,另一个是用农药毒死患者,虽然患者都处于临终阶段并且痛苦不堪,一再请求结束这一切,家属的用意也都是好的,理由是充分的,但他们采用了非常的手段,引起患者死亡的手段并不是作为尽可能无痛而选择的,并且他们并没有这样做的压倒一切的理由.所以不能称这样的案例是安乐死实例. 1〕 有充分的当前证据使医生B确信W患者A在当前医学条件下毫无救治可能,并且正遭受着难以忍受的痛苦. 2〕 医生B意在患者A死亡的首要理由是终止患者A的实际上的痛苦. 3〕对患者A实施安乐死的行动必须是根据患者A的诚恳的要求而进行的.医生必须能够确信:患者A正在作出的决定是一个有行为能力的人做出的理性的决定. 4〕A的死亡至少是另外一个人,即医生B的意图,B的行动与A的死亡有着直接因果性关系. 5〕除非对选择一种相对更为痛苦的引起死亡的手段有压倒一切的理由,引起A死亡的手段应该是做为尽可能无痛而选择的. 以上5项内容分别构成安乐死的必要条件,必要条件之和构成安乐死的充分条件. 根据这一安乐死定义,安乐死的对象是那些当前医学条件下毫无治救可能的,正在遭受着不可忍受痛苦的,有行为能力的成人患者;患者的死亡是根据患者真诚的请求,目的(首要理由)在于终止临终患者的痛苦而由另外一个人,即医生做为一种特殊的,别无选择的医疗手段而有意引起的.所以,实际上安乐死行为是一种在临终患者的明确的请求下,为解除患者无可忍受的痛苦而由医生实施的对临终患者的死亡过程进行主动的医疗干预的行为.在这个意义上,安乐死是在某种特殊的医学背景下的某种特殊的别无选择的医疗措施. 确立了安乐死的死亡类型 死亡分类是安乐死本体论研究的出发点.对安乐死这种死亡类型的认识,在相当大的程度上决定着人们对安乐死问题的态度.分清安乐死的死亡类型,对于限定安乐死的概念和准确地理解安乐死的含义都是至关重要的.这个定义可以将安乐死与其它最基本的几种死亡方式相区别而使安乐死成为一种特殊的死亡类型. 国内对这个问题曾进行过较为系统论述的是中国政法大学的卓小勤.他认为,"死亡类型"从逻辑学的意义上看是一个抽象观念,现实中并没有抽象的死亡类型而只有具体的死亡类型. 最基本的几种死亡方式可以分为自然死亡(natural death);意外死亡(accident death);自杀死亡(suicide death);他杀死亡(homicide death). 自然死亡是自然衰老和自然疾病引起的死亡.在自然疾病死亡中,患者所患的不一定是不治之症,只是由于未治疗,未及时治疗或虽尽力抢救但因医治无效而死亡;意外死亡是各种意外事故和灾害引起的死亡.意外死亡通常并不是另外一个人有意地引起;自杀死亡是自己结束自己的生命.自杀涉及到死者在杀死他自己的过程中起了一定的作用,通常是由自杀者个人单独实施的,而在安乐死中,死亡主体与死亡实施者是分离的;他杀死亡是有意剥夺他人的生命.安乐死与他杀死最显著的区别是在安乐死死亡实例中的患者有明确的请求:要求加速死亡.安乐死与他杀死中的故意杀人有很多相似之处,它们在实施者与死亡主体相分离方面一致;实施者有相同的主观心理,都能预见到死亡这一行为后果;都积极地追求这种后果的发生.但安乐死与故意杀人两者的动机是截然不同的,安乐死实施者实施安乐死的动机是善意的,是为了解除临终患者不可忍受的痛苦和尊重患者的自主权,一句话,是完全出于对患者利益的考虑. 排除了希特勒的所谓"安乐死" 在第二次世界大战期间,希特勒纳粹利用科学家的探索成果,制定了所谓"安乐死计划"(euthanasia program ).该计划对所谓的"劣等民族"实行了惨绝人寰的灭绝政策.他们鼓吹"国家供养那些无法医治的患者对国家是不利的,那就应该赋予他们’安乐死’,也就是无痛苦地使其死亡". 希特勒还曾下达特殊命令扩大纳粹医生的权利,从所谓的"人道观点"出发,对无法医疗的患者保障其"轻松死亡或速死". 据有关文献的不完全统计,1938年至1942年,纳粹以"安乐死"的名义杀死了有慢性病,遗传病,精神病患者以及犹太人达500万.纳粹的行径引起了国际社会的强烈义愤,在人类历史上人们几乎没有什么能比对纳粹实施"安乐死计划"这一丑恶行径的伦理学指控更为严重的了.纳粹的"安乐死计划"使"安乐死"声名狼藉,以致时至今日,许多人对安乐死一词心有余悸.安乐死也因此而蒙上阴影. 但根据我们的这一临床情境(clinical context)下的安乐死定义来考察纳粹的"安乐死计划",可以发现:安乐死与希特勒的"安乐死计划"至少在这些方面有显著区别: 第一,安乐死的对象.纳粹"安乐死计划"的对象是所谓的"劣等民族"即那些患有慢性病,遗传病,精神病患者以及犹太人. 第二,安乐死行动的理由(安乐死的意图).即使在纳粹的"安乐死计划"实施的最初阶段,纳粹的"安乐死"也从来不存在一个有利于安乐死对象的理由,恰恰相反,纳粹实施"安乐死"是因为"国家供养那些无法医治的患者对国家是不利的".纳粹实施"安乐死"的最终目的是"volk"."volk"本来是"民族"或"种族"的抽象术语,但是纳粹使用这一术语是指德国雅利安人,他们认为雅利安人是天生的优秀人种.他们的最终目的是"雅利安优越性"(Aryan supremacy). 第三,安乐死对象的意愿.纳粹的"安乐死"从来不是自愿的.纳粹的"安乐死"不仅从来未获得那些不幸的受害人的知情同意,而且如果那些受害人知道将会对他们所做的一切的话,他们也决不会同意. 第四,纳粹"安乐死计划"的实施从来就没有真正使用仁慈的和尽可能无痛的手段.所谓用"人道的","富有同情心的"和"仁慈的"措施和手段来解除痛苦也只不过是宣传. 可见,当代医学情景中的安乐死与纳粹的所谓"安乐死"有本质上的区别.同样,根据上述定义,河南,江苏的所谓"安乐死"案例也都不能被看作是安乐死实例. . 排除了"被动安乐死" 人们通常将"不给或撤除生命支持措施"(withholding or withdrawing life-support measures)称为"被动安乐死".人们一般认为,主动安乐死是在有意的和直接的追求中获得的,是指医生采取某种措施加速患者死亡;而"被动安乐死"是在间接或无意追求中获得的,是指不给或撤除生命支持措施而听任患者死亡.目前在内外有关安乐死的讨论中,一般都认为安乐死包括"主动安乐死"和"被动安乐死".这不仅是因为在医学背景下"主动安乐死"与"被动安乐死"并无多大道德上的区别(很多学者对此进行过深入的论证),而且人们认为,"主动安乐死"与"被动安乐死"的目的完全一致:使患者无痛苦的死亡.但是分析起来,这种把"主动安乐死"与"不给或撤除生命支执胧混为一谈,把"被动安乐死"包括在安乐死中的观点不仅在概念上存在问题,而且的确有误导之嫌. 首先,"不给或撤除生命支持措施"通常是发生在当前所有可能的医疗技术都无济于事的情况下,这只能说明此刻任何可能的医疗技术的使用最终不能战胜病魔的袭击,说明我们承认死亡过程的不可逆转和医疗技术的极限.所以,不给或撤除的是无效的治疗措施,不给或撤除的是对处于死亡过程中的患者所做的"非常治疗".医生有对患者提供医治使患者康复痊愈的责任,但医生并没有为患者提供无效治疗的责任.对患者提供无效治疗与医学的目的是不相符的. 其次,患者有权决定是否接受某种治疗或是否拒绝某种治疗.当患者希望医生不给或撤除某种维持生命支持措施的治疗时,或许他只是承认医药无法再为他带来理想的效益,继续的治疗只会造成更多的伤害而不是实际的益处,以及他只是对自己如何在死亡过程中活下去作一个抉择.患者选择了这样的做法并不等同于他采纳了安乐死.医生容许患者这样做只是说明医生承认死亡过程的不可逆转和医疗技术的极限.医生考虑到的是患者的实际情况,考虑到的是患者当前的实际利益,考虑到的是对患者自主权的尊重.这也并不等于医生采用安乐死终结患者的生命. 再次,在不给或撤除生命支持措施的情况下,患者的死亡是其疾病自然过程的结局,而不是医生的医疗干预的结果. 可见,至少从医生的意图,医生的行动与死亡的直接的因果性关系以及死亡的类型上看,安乐死与不给或撤除生命支持措施都是有区别的.况且这种以安乐死的概念来理解是否应该继续维持那些无效的生命支持措施时,会使人们觉得这种做法违背尊重生命的原则,从而可能加重社会在安乐死问题上的争议,以及在对不给或撤除生命支持措施这个问题上的道德性的怀疑,从而对患者和家属造成不必要的困扰,那么同时也就更不容易得到法律和公众支持. 基于上述理由,我认为应该对安乐死与"不给或撤除生命支持措施"这两个概念加以明确的区别,而且为了避免由于概念的不清晰以及误用所导致的困惑和混乱,我认为应该摒弃"被动安乐死"这种提法.实际上在我的安乐死定义中,只包括了通常意义上的"主动和自愿的安乐死". 反对安乐死的论证所依据的伦理学理论有道义论或后果论. 依据道义论反对安乐死的论证是, 1,认为安乐死违背了生命神圣的原则; 2,安乐死违反了医生治病救人的基本义务. 依据后果论反对安乐死的论证是, 1,认为安乐死阻碍医学的进步以及; 2,"滑坡"论证. 安乐死违背了生命神圣原则 反对安乐死的最大伦理依据之一是来自宗教传统的"生命神圣论".许多基督教,穆斯林,犹太教以及其他宗教信仰的团体相信:上帝是唯一的创造者,生命是上帝所赋予的礼物,每个人的生命过程也处于上帝的安排之中.因此只有上帝才能生死予夺.这种传统认为我们每个人只不过是我们自己生命的管家,每个人必须无条件地替上帝维护任何生命的存在.如果一个人要求安乐死,那就与自杀一样被看成是"抛弃了上帝的主权和爱的设计",是绝不允许的一种选择. 这种宗教传统的生命观强调:无论人们可以拥有什么样的权利,都没有破坏自己生命的权利.安乐死涉及故意夺取人的生命,因而是道德上不允许的. 至于临终患者不可忍受的痛苦,许多有宗教信仰的群体还相信,人类的痛苦能够对临终患者和照顾临终患者的人产生积极的价值,痛苦还可能是神所赐予的学习和净化的机会. 诚然,生命是神圣的.不论它可能已经变得多么衰弱和没有价值.我们并不否认,在一个社会中,对人类生命尊重的传统是十分重要的,而且必须对这种传统加以维护,这的确是一个道德前提.我们不否认人具有生的权利,也不否认这个权利是极为重要的.但它并不总是处于一种无以伦比的地位. 首先,我们对生命的尊重不必基于某种绝对的价值观念.生命价值原则的确是重要的,如果生命没有价值,那我们还能设想什么是有价值的呢 但生命不是唯一的价值——这就是为什么还有其他原则的缘故.许多人不是可以为了别的原则所体现的理想——自由,公正,善良和诚实而牺牲自己的生命吗 生命价值原则还涉及其他方面,至少它涉及人类的生存和完善.高度发展的医学技术已经为我们提供了大量的和有效的控制生命的方法,医学能够越来越多地维持日益衰竭的生命.一个人的生命的质量如何以及什么时候应该允许死亡发生的问题日益提到突出地位.如果我们不承认有一种作为人的最基本特征的躯体和精神功能无可挽回地丧失的状态;不承认有一种作为"人"的生命质量极低的状态存在;不承认有不可忍受的疼痛,痛苦以及一种痛不欲生的状态的存在,那不仅是违反直觉的,也是无情的.所以,根本不考虑生命质量的绝对化的"生命神圣论"的观点不仅是空洞的,也是不现实的."人应该尊重生命,也应该接受死亡." 接受死亡是因为我们认识到,一个人的生命在时间上不是永恒的.当患者有意义的生命已经不再成为可能,死亡已经不可避免的时候,出于对患者利益的考虑以及对患者自主权的尊重,为了解除患者的痛苦而加速死亡过程,肯定是合乎道德的,"因为它是作为对当事人的一种慈爱行为来结束其生命的". 其次,这种绝对的"生命神圣论"往往只是有某些宗教信仰的人的一个重要的信念.而还有相当多的自由的宗教信仰者,他们认为在有些情况下安乐死是道德上值得做的选择.也有许多世俗主义者和无神论者,他们根本不同意基于宗教的论证.于是,人们至少会有这样的疑问:某些宗教人群的信念是否应该决定针对全体社会成员而制定的公共政策 基于同样的理由,相信人类的痛苦能够对临终患者和照顾者产生积极的价值,这可能对某些宗教信仰者是有意义的,但用这样的论证否认并不持有这种信仰的人的安乐死是不合理的. 安乐死违反了医生治病救人的基本义务 反对安乐死的另一个论据是认为它违反了医生治病救人的基本义务.这种观点认为,医学的最大敌人是死亡,避免死亡才是医生治病救人的基本义务,是医学的目的的.所以我们绝不能选择死,必须永远选择生.安乐死是选择了死亡,它有悖于医学的目的,医生的基本义务和医生的人道主义职责. 但是以为医学的最大敌人是死亡,只有避免死亡才是医生的基本义务和医学的目的的观点本身就是很有问题的.死亡是所有人的命运,医学在与死亡作斗争中,首先应该是避免早死.早死是一个与历史,文化,可获得的医学知识,技能和技术有关的词,是"发生在有机会经历特征性人类寿命周期以前的死亡".只有那些发生在错误的时间(生命早期),发生于错误的原因(医学能避免的或在合理的费用内能治好的),以错误的方式发生(完全可以缓解的疼痛和痛苦以及被过分延长的生命)的死亡才是医学的敌人.医生应该认识医学科学固有的局限性,当死亡成为一个不可避免的结局时,创造一个安祥的死亡环境,包括用姑息疗法和心理治疗将疼痛和痛苦缓解到最低程度,出于对患者的利益考虑,尊重患者的意愿,让患者无痛苦地以及尊严地死亡,同样也是医学的目的之一.而且,"选择死亡"和在不可避免的情况下"接受死亡"是迥然不同的两个概念.这样的处理方法不仅是最后的方法,而且也是医生应有的同样人道的职责. 由美国著名生命伦理学家Daniel Callahan主持的由包括中国在内的十四国参加的"医学目的"研究规划中,在他们的"医学的目的:确定新的优先战略"(The Goals of Medicine: Setting New Priorities)的最后报告中提出:医学的目的应该是:1)预防疾病和损伤,促进和维持健康;2)解除疾病引起的疼痛和痛苦;3)关怀和治愈患有疾病的人,关怀那些不能治愈的人;4)避免早死,寻求平和的死亡.在这里,解除疼痛和痛苦以及寻求平和的死亡被列为医学的主要目的之中. 安乐死阻碍医学进步 这种观点认为安乐死的实践可能会由于过早地把患者判定为"不治之症"而放弃积极抢救,这样做还会弱化医学人道主义的绝对至上命令和医学改善这种状况的努力,从而妨碍了医学的进步.而且社会之所以推进医学的研究和发展,部分是因为它们经历了不可逆疾病和不可忍受的痛苦的蹂躏. 首先,我们应该承认医学发展的阶段性是客观存在的.对"不治之症"的积极抢救有可能促进医学的进步,从而有利于更多的患者,这也是可能的.但现代医学的主要进展,尤其对疑难病症的防治,恐怕主要靠基础医学的突破,而不是经验的积累.而且,即使一部分临终患者经受了不可忍受的疼痛要求安乐死,但如果这种疾病和痛苦的恐怖性对医学界和社会的影响仍然是深刻的和显著的,而其他患有这种疾病或这种疼痛的患者并不要求安乐死,那么安乐死似乎就不可能妨碍医学寻求治疗和减轻疾病痛苦的行为. 其次,如果一个有清晰意识的,有行为能力的患者强烈地要求死,我们却要通过引用对其他人有极其长远的好处(不妨碍医学进步)来拒绝这个患者的迫切需求,这等于是我们通过引用对不确定他人的仅仅是可能的好处来阻止当前一个人行使他现实的个人权利,这样的理由在道德上当然是无法接受的. 而且,仅仅是为医学自身的原因,单纯地去寻求延长寿命并不是医学的合适的目的.人们希望能够寿终天年,许多人还希望比这个寿命更长一些,这当然不是一个不能接受的个人目的,但是,如果想不顾一切代价和困难去获得哪怕是延长几个小时,几天,几个月甚至几年的寿命,并把它作为全球性的或国家的目的,或作为一些研究的目的,那样不仅作为医学的合适目的是值得怀疑的,同样在道德上也是值得怀疑的. 4 . "滑坡"论证 安乐死争议最大的问题之一,涉及到"滑坡"论证(slippery slope arguments)."滑坡"这个词最早是由纽伦堡战犯审判委员会美国委员会的Leo Alexanderz所提出的.在谈到纳粹"安乐死"计划的实施过程时,他这样写到:纳粹的安乐死计划"开始时范围很小,最初仅仅是着重于医生对那些不值得继续活下去的生命的基本态度发生某种微妙的转变.在早期阶段,这种态度只关注严重的和慢性的疾病.根据这样的概念,后来其范围逐渐扩大到包括了首先是那些不能为社会工作的人,其次是在意识形态上与统治者对立的人,最后扩大到所有非德意志人.但是,重要的是应该认识到:使整个的这一思想潮流获得动力的正是对不可治愈疾病的态度——那一个无限小的楔入点." 滑坡论证是反对安乐死的一个主要论点.从医生在安乐死中所扮演的角色考虑,这种论点普遍担心如果安乐死合法化,就会破坏医患之间传统的信任关系;削弱对临终患者的同情和关怀;面对痛苦不堪的患者,医生会觉得实施安乐死更容易有效,久而久之就会改变医生对医学目的的理解.如果医生开始把杀死一个请求安乐死的患者看成是医生自己的责任,就如同他把治愈患者看成是他一贯秉持的责任一样的话,那么,医生治疗和解除痛苦的责任或许就会被一种以杀死做为治疗的观点所代替.那么,医生就容易对人类抱有一种冷漠态度,对人类生命的价值抱有一种漠然态度.一个社会如果允许或鼓励安乐死这样的仁慈杀死,那么安乐死的实施就会从有行为能力的患者开始,发展到无行为能力的患者,昏迷患者,儿童以及有精神缺陷的人.这就导致了医生在人道主义的意义上"滑坡".甚至可能导致以仁慈为理由,开消鹄弱病残者之先例.今天对安乐死持有批评态度的人就认为,目前的安乐死以及撤除生命支持措施的实践,实际上至少是已经开始有计划地实施终止某些患者的生命,这与纳粹的安乐死毫无二致.甚至有人认为安乐死干脆就是纳粹的"优生学的回归",就等同于纳粹的种族优生政策.滥用是很难避免的,纳粹的教训值得汲取. 那么,在什么情况下存在"滑坡" 从逻辑上看有两种情况可出现"滑坡": 1. 如果A与B在概念上非常类似,那么在A与B之间就存在着"滑坡":一旦接受A,就不可避免地导致接受B.例如如果认为在第二次世界大战期间纳粹医生用集中营受害者作人体试验是可以接受的,那么日本731部队的医生拿中国人或其他国籍人做人体试验也就同样是可以接受的.因为两者在概念上不存在差异.但按照上述的安乐死定义,安乐死与纳粹的种族灭绝在概念上相距甚远,也与残害无行为能力的患者在概念上相距甚远.因此,在安乐死与这些暴行之间不存在"滑坡". 2.如果A与B在概念上虽然相距甚远,然而在它们之间存在着相互之间非常接近的"中介",那么在A与B之间存在着通过这些"中介"的"滑坡".例如在教育青少年的过程中经常遇到这类"滑坡"问题.一个少年的不良行为与犯罪在概念上相距很大,但两者之间存在着许多接近的"中介",因此这个少年的不良行为如不及时改正,就会一步步地走上犯罪的道路.但按照安乐死的上述定义,安乐死与纳粹的暴行以及其他种种残害无行为能力患者的暴行之间不存在任何可以过渡的"中介".因此,在安乐死与这些暴行之间不存在"滑坡". 对安乐死的所谓"滑坡"有各种各样的担忧,每一种担忧都在某种程度上暴露了对安乐死的不同的价值偏见.这种观点是说,如果我们允许安乐死,医生把杀死患者看成等同于治愈患者的一样的责任,那么,医生就会因此而对人类生命的价值变得越来越漠然.其实,这是一种理论上的推论,而并无逻辑上的必然联系.因为安乐死正是出于对患者的仁慈,对人类生命的关怀,这种认为允许安乐死会改变医生价值观的推论需要经验上的验证.这种观点实际上是说:如果我们允许在一种在极其有限的并且有充分理由的案例中的安乐死,我们就会滑向同意越来越多的案例中使患者致死,直至那些显然没有理由的案例为止;如果我们允许一个濒死的,其痛苦无法解除并且请求结束其生命的人的安乐死,那么我们将会允许一个并未处于濒死状态的人或者并未请求结束其生命的人的安乐死.那么这等于在问:我们的头脑是否会敲床清醒,以致无法看出这些案例中的区别 我们是否脆弱到不愿意关怀那些花费和负担都很大的人 这也是一个经验性和预测性的问题.而事实是,允许一个具有能够自由地和有清晰意识地作出请求的,有行为能力的患者的安乐死,并不必然会沿"滑坡"滑下去,因为我们很容易明确地区别在安乐死中自愿的与不自愿之间的界限,我们会坚持患者本人的知情同意.当一个有行为能力的患者自由地表示同意时,可以允许安乐死,在其他的情况中则不允许安乐死,这个区别是不容含糊的.只要个人的自主性仍然处于支配地位,那么就不存在"滑坡"的必然性.并且只要个人的自餍仍然是占主导地位的,经济的考虑就不会成为压倒一切的因素.至于那种认为我们今天的安乐死实践会象纳粹的"安乐死"计划一样引起滑坡的观点也是站不住脚的,因为当纳粹的"安乐死"计划在谈论一种不值得再让其活下去的生命时,他们所指的生命是"一种由于不能对其神秘的种族堤澹volk)的健康做出贡献的’毫无价值’的生命". 由于我们今天的社会并不相信存在这样一种种族的"实体",所以就根本不可能产生这样一种现实的前景. 除了坚持自主,自愿,自我决定,自我选择这一原则外,"滑坡"问题的另一方面是应该严格遵守用来评估生命质量的一个可接受的概念和标准.只要我们能够把位于边界上的模棱两可的情况在概念上明确地加以区分,那么我们就可以确定哪些生命可以容许安乐死,而此外的生命则绝不容许安乐死,哪些生命应该尽力继续治疗下去.这样我们就可以避免纳粹式的谋杀倾向.而且我们相信,一个多元社会的能力是可以成功地使其可能的弊端降至最低程度,从而有效地防止沿"滑坡"滑下去,这是因为在一个多元社会里,某一个道德共同体的价值标准是不可以强加在另一个道德共同体之上的. 当然,为了避免潜在的危险和滥用的可能,除了进一步研究和澄清包括安乐死概念在内的有关安乐死的许多模糊不清,容易发生歧义的问题之外,法律程序的严格规范和控制也是必不可少的方法.对安乐死的实施必须严格地加以实体上的条件和程序上的条件限制.事实上,"滑坡"论证的最致命弱点也就在于没有看到法律可以分清自愿与非自愿,杀人与仁慈致死之间的区别. 在对安乐死的论证中,我们还应该对支持安乐死的错误的论证给予分析和批评.有些情况下,这些错误的论证会在人们对安乐死认识上造成更严重的混乱. 1. 利他主义论证 在支持安乐死的论证中,利他主义的观点非常流行.这种观点认为:安乐死有利于家庭,有利于社会. 不可否认,患者的家庭,亲属对患者负有照料的义务,他们往往承受着巨大的感情上的,身体上的和心理上的压力,在我们国家,他们还往往还承受着巨大的经济压力.因而,在临终患者的请求下,对一些不再有意义的生命实施安乐死,有利于家庭.另一方面,投入大量资金维持这些无意义的生命,不仅耗费有限的医疗资源,而且终将会使社会不堪重负,尤其是对于我国这样经济还比较落后的国家来说,显然,安乐死有利于社会发展.这都是客观情况.但是这些考虑和这些事实并不能成为对临终患者实施安乐死的理由. 首先,一个社会的发展是为了这个社会的人,为了这个社会中所有的人,而不是为了哪一个人或哪一批人.为了一些人(哪怕是最大多数人)的利益而对另一些人(哪怕是极少数人)做不道德的事,是不能得到伦理学上的辩护的.公正所保证的权利不是计算社会利益的筹码.一个社会对其成员的重视和承认的程度,首先表现为这个社会如何对待其成员中的弱者.一个社会一旦不肯提供财力照顾这个社会中的弱者和临终者,这个社会就极大地蔑视了生命的价值. 或许人们可以用兼顾患者,家庭亲属和社会三者的利益来论证安乐死.但这会产生极大困难,当患者利益与家庭和社会利益发生冲突时如何解决 就安乐死问题而言,仅从患者的最佳利益考虑才是合乎道德的.允许一个人死亡的道德完全是基于对临终患者本身的利益和安宁的考虑,基于对患者意愿和价值的尊重,而不是基于有利于他人或社会的考虑,这是关键性的一点.根据患者的病情和患者的利益,价值,态度来确定立场,保护患者有一个安宁的和尊严的死亡的权利,这是一回事,根据亲属和社会的利益或得失来确定立场,那就是一件完全不同的事了.前者与医生作为他的患者的忠实代理人而行动的职责是协调一致的,而后者则颠倒了这种职责.因为他使医生在关于他的忠诚的决定性检验中成为亲属和社会的代理人,并且最终地成了亲属和社会的死刑执行者.前者尊重人的生命,维护人的尊严,后者则在不断变化的舆论祭坛上把这些都牺牲了.我国是一个有几千年封建历史的国家,长期的封建文化传统中泯灭个性强调集体性的倾向特别容易导致这种极端的利他主义 2. 安乐死"义务论" 在赞成安乐死的论证中,安乐死义务论的观点占有相当的位置,而且有蔓延的趋势.这种氛围将迫使整个社会接受这样的观点:"人类选择死亡是权利,也是一种义务".例如,在《中国医学伦理学》杂志的"安乐死的现实呼唤与思考"一文中,作者就认为:"人类选择死亡是权利也是一种义务.生与死是人生链条上的两极,没有生就没有死,没有死也无所谓生…….在人类自身发展的长河中,没有生,人类固然灭亡;没有死人类同样灭亡.试想如果没有死亡,人口数量无限制地增长,地球资源被吃光用尽,人类还能生存发展吗 …因此我们说死亡是人类延续的必要条件,人有"生"的权利,也有"死"的义务.…即对家庭,社会乃至人类的义务". 我们知道,"义务"概念的中心思想就是必须做某种事情,而不管偏好或自我利益如何.这也这就是说,如果你有义务做某事,你就没有权利——即没有自由——不去做这件事.你也没有权利去做与你的义务不相符合的任何事情. 死亡"义务论"的观点是很有问题的.首先,在这种死亡义务观点支配下的安乐死是一种出于利他主义目的的安乐死.它是不能在伦理学上得到辩护的.其次,我们并不提倡一种泛化的死亡权利.权利一般可以分为两个类型:积极权利和消极权利.二者的区别在于:积极权利是从他人接受具体的行为,福利或服务的权利,即积极权利是一种"受益权";消极权利是从事或自由信仰某种事物的权利,是自由地实行某种行为或自由地参与各种事物而不受干预的权利.也即,消极权利是一种"自由权",是"自主"行为的权利.在安乐死问题中,我们所指的死亡权利是一种消极权利,因为这些权利都是以"自由"为基础的.即,我们承认临终患者的死亡权利,只是承认在医学背景中的临栈颊选择死亡方式的权利,是临患者自由地选择死亡方式而不受干扰的一种消极权利.当然,当死亡已经不可避免,临终患者要求医学提供人道的帮助以安祥地死亡时这也是患者的积极权利.如果泛谈死亡权利,就会导致"滑坡".如果笼统地说,人们有死亡的权利,那就意味着不管我们是否处于临终阶段,不管我们是否有难以忍受的疼痛和痛苦,只要我们高兴,我们就可以剥夺自己的生命.因此,泛化的死亡权利在伦理学上得不到辩护.对安乐死来说,患者的死亡业已不可避免,他面临的问题不是"要不要死亡 "而是"如何死亡 "是在疼痛和痛苦的挣扎中逐渐死亡,还是无痛地尊严地死亡 当我们容许人们选择前者,有什么理由反对另一些人选择后者呢 因此,承认临终患者有选择死亡方式的权利,即死亡的消极权利,在伦理学上是可以得到辩护的,而那种泛化的死亡义务论的观点则得不到伦理学上的辩护. 这种安乐死义务论的观点十分危险:如果承认安乐死是在生命质量低到不值得维持时的一种死亡义务,那么那些衰弱的老人,患者和残疾人也许就会感到活着成为别人的包袱是不道德的,他们就会承受着一种无形的压力,这种压力可能常常以一种微妙的形式发生,从而使他们被迫同意安乐从而使他们被迫同意安乐死,从而死亡权利就变成了死亡义务.这么一来,这就势必打开一条危险的通道,产生不可遏制的"滑坡"现象.所以,我们既不能泛泛地说,人有死亡的权利,更不能说人有死亡的义务,也不能说人有安乐死的义务. 科学研究的价值不只是建构某种理论程序和系统,更重要的在于它所提供的方法对于人类实践的意义,伦理学尤其如此.人类道德发展的历史证明,作为一门以人类道德生活为对象的特殊价值科学,伦理学有着十分强烈的现实实践性和规范性.它不仅是一种道德价值理论,也是引导和规范人类道德认识和行为及其相互关系的实践科学. 这里我们介绍4 个内容 1. 评价安乐死的伦理学框架 2. 原则冲突的解决途径 3. 安乐死的伦理学辩护 4,没有行为能力者的生前预瞩与代理同意问题 一,有利----所有形式的有意的助益他人的行动. 道德不仅要求我们不伤害别人,而且还要求我们对维护他人的福利有所贡献.这样一种"有利的"的行动是根据"有利"原则所作出的. 在英文中,"beneficence"这个术语包含有"仁慈","善良"和"慈善"的行动之义."利他","爱"以及"人道"也常常是"有利"这个术语所考虑的形式.它可以包括所有形式的有意的助益他人的行动. 在伦理学理论中,"beneficence"行善和善行起着中心作用.之所以如此,部分地是由于人们确信它是驱动我们为了他人的利益而行动的"人性"的一个方面,而且,"beneficence"的目标与道德本身的目标有紧密的关系.也正是在这个意义上,蒂洛说道:"如果你承认道德,你就得承认善,因为它实际上正是道德一词的内涵." 二,理想的善行。 如果人们并未行善,那么他们是缺德吗 新约全书中有一个关于善行的著名的例子.这个例子是关于乐善好施者撒马利亚人的寓言故事.这个寓言说的是,一个人从耶路撒冷到耶利哥去,落入强盗手中.强盗剥去他的衣裳,把他打个半死,就丢下他走了.另外两个行人路过这伤者身边,没有帮助他就走了.唯有一个撒马利亚人行路来到那里,看见他就动了恻隐之心,上前用油和酒倒在他的伤处,包扎他的伤口,带他到店里照顾他. 撒马利亚人以其同情与仁慈之心表现出一种对伤者的关怀和照顾的态度.他的动机和行动都是"善行".这个寓言提示人们,主动的善行比起作为一种尽义务的善行来,是一种更为理想的善行.因为撒马利亚人的行动看上去似乎超出了一般的道德要求.没有人否认,许多类似向陌生人捐献一个肾脏这样的善行,在道德上是值得赞扬的,但不是义务的.类似地,事实上每个人都同意,一般的道德并不包括需要在日常道德生活中做出重大牺牲的和极端利他的有利原则,例如,一个人为给他人器官移植而献出自己的双侧肾脏.只有理想的善行才体现这种极端的慷慨. 同样地,道德并不要求在任何场合都对他人行善.即使我们能够这么做.例如,道德并不要求人们实施所有可能有利于他人的慈善的行动. 三,义务的善行 也就是说,许多善行并非义务,但我们这里所使用的"善行"是一种义务,一种帮助和促进他人更重要,更合理利益的义务.就善行而言,在义务性的和道德理想的行动之间是很难划界的.不过,下面这样一些义务性善行规则是道德规则的重要组成部分.例如:1)保护与捍卫他人的权利;2)避免对他人的伤害;3)消除将对他人造成伤害的条件;4)救人于危难之中. 道德禁止人们对他人引起伤害,允许人们去帮助或助益那些与之有特殊关系的人(如子女,朋友,父母),并不要求人们去帮助或助益那些与之并无特殊关系的人(如陌生人),因而,一个人X对另一人Y具有确定的助益义务,当且仅当: 1. Y处于重大的生命或健康损害,或其他某种重大利益损失的威胁之中.2 . X的行动是防止这些损害或损失发生所需要的.3. X的行动具有极大的可能性防止这些损害和损失发生.4 . X的行动对X而言不会有很大的风险,代价或负担.5. Y所期待获得的好处大于X可能遭受的伤害,代价或负担. 自主(autonomy )原则 自主性原则是一个非功利主义的道德原则."autonomy"一词出自希腊文autos ( self ) 和nomos ( rule, governance, 或 law ),最初用于指称古希腊独立城邦的自治(self-rule).现在的"自主"一词的意义已经扩展到个人,并且已经获得种种意义,诸如"自治","自由权利","隐私","个人选择"以及"意志自由"地产生一个人的行为,成为一个人自己的主人等等.在普通英语和当代哲学中的"自主"都不是一个单义的概念,而是由种种观念所构成的一个概念.正如许多哲学概念一样,"自主"概念根据某一理论背景不同而获得更为特殊的意义. 生命伦理学理论背景中的个人自主是指个人的自我控制,即避免他人对个人有意义的选择进行控制,干预和限制. 公正 (justice) 原则 公正:根据一个人应得的赏罚,公平,合理,合适地对待一个人.一个人如果给了某人应得的或应有的东西,那么前者对后者的行为便是公正的行为.因为后者所得到的东西是他应该得到的东西.人们所应得到的或能够合法地要求的东西,以它们所具有的道德上相应的和特定的性质为基础. 从主观方面来看,公正或正义被认为是人类精神的某种态度.亚里士多德:正义是一种涉及人与人之间关系的社会美德."正义本身乃是’他人的利益’,因为它所为的恰是有益于他人的事情".给予每个人以其应得的东西(desert)的意愿乃是公正概念的一个重要的和普遍有效的组成部份.John Rawls 认为,公正乃"是社会制度的首要价值,正像真理是思想体系的首要价值一样. 安乐死的反对者往往坚持——作为一条不可违背的首要原则——杀死任何无辜的人都是错误的,因为所有无辜的人都有生的权利.虽然他们也承认,一个人生的权利在某些特殊的情况下,可为他人的权利所压倒,但他们肯定,仅在患者自己权利的范围内,这些权利中没有一个能压倒他生的权利,也不会比患者自己生的权利更重要.在患者生的权利与他自己的其他权利之间的任何冲突,生的权利总是首要的.因此,他们认为医生对患者的最紧迫的义务是维持他的生命.人们之所以认为患者生的权利是无条件的,一个通常的理由是患者生的权利乃是他具有其他任何权利的前提.因此生的权利是一个人最基本的也是最重要的权利.这种观点宣称:"如果认为生命不是神圣的,那么就没有任何东西是神圣的了." 这样的观点也反映在哲学家的文章里.他们主张,假定一个人有自由的权利,那么自由权利的必然结果就是生的权利.一个人如果不活着,就不可能是自由的. 这些观点所表达的是,人的生的权利是其他一切权利的前提,破坏他生的权利同时也就破坏他所有其它的权利.毕竟没有生命就没有一切,除非一个人有生的权利,他就没有任何权利. 毋庸置疑,人的生命具有某种内在的,基于对作为个人的人格尊重这个基础之上的价值.人人都有生的权利,这应该是最受到重视的个人权利,这也应当是我们人类社会的最基本的出发点.但却不能因此而得出这样一个结论,即生的权利是一个人其他权利的必要条件.如果生的权利在权利中逻辑上不占首位,那么,无需任何其他论据,我们没有理由去认为维持患者生命的义务总是对患者的最紧要的义务.生的权利对人类无疑是重要的.我们并不想否认这个权利是极为重要的,但它对于其他一切权利而言,并不总是处于一种无以伦比的地位.它只是那些相对重要的权利中的一个.因此,有这样的可能,在某些情况下患者的生的权利可以被他自己的在那种情况下的其他更加重要的权利所压倒. 安乐死的根本的出发点是考虑为患者解除痛苦,考虑到患者的特殊性,最根本的依据应该是对患者的具体好处或损害的评价.尽管我们一直没有足够的理由相信患者的生的权利总是压倒他的其他权利,然而有一点是明显的,即,医生维持其患者生命的义务在多数情况下是非常紧要的.反对终止生命的道义力量,来源于这样一个事实:所有可实现的人的利益都是有生命的人的利益.不过,我们还必须承认,既然维持患者生命的义务取决于患者在其中所能获得的利益的性质和程度,那么就会存在根本不必维持患者生命义务的时候.那些反对这一观点人认为,生命本身是最美好的,只要是活着——不管一个人的生命质量怎样——总比死了要好.虽然这种生命价值概念似乎很崇高,很吸引人,但仔细考虑一下它的具体意义,就会发现它是不可接受的.正如我们曾经说过的,不承认有不可忍受的疼痛,肉体或精神上的痛苦,极度的虚弱,永久性植物状态,作为人的最大特征的那些躯体和精神功能的不可逆丧失,甚至死比活好的那些疾病等等情况,那不仅是违反直觉的,而且是无情的.在西方国家,人们常常称肺炎为"老人的朋友",这并不是说肺炎总喜欢光顾老人,而是说肺炎是一位能把他从长期拖延的无意义的死亡过程的痛苦中拯救出来的朋友.死并不一定总是坏事,有时候对某些人来说,死比继续活下去要好.如果延长一个人的痛苦或空虚的生命人乃劳龈愕幕埃敲此乃劳龆运自身就未必总是错误的.当然,一个人在死于自然原因和被他人有意终止生命之间的主要区别是人力作用这样一个事实.在对于一个人死比活好的情况下,人的选择和人的活动,可起着减轻自然界的不公正和残酷的作用,这很难认为有什么过错.有些人可能认为,即使对垂危患者来说,安乐死的效果比使他活着好,但对这种行动的道德评价,不仅仅是对他的效果的评价.使人死亡的行动事实本身是错误的,对效果的任何考虑都不能压倒这个事实.虽然我们能够理解在把效果作为某种行动是否道德的唯一指导时的犹豫心情,但是这种犹豫不适合于安乐死的情况.判定安乐死是否在道德上可容许时,必须以患者自身的利益为唯一出发点.那么在这种条件下,仅仅诉诸一个人行动的效果来评价终止患者生命是否道德,就不是错误的;因为事先已排除了某个人的行动有利于其他人而不顾患者利益的可能性.而且,由于我们不考虑更多人的利益,就不可能会有什么不公正. 患者利益的原则是安乐死辩护中最为重要的原则.从患者的最佳利益出发是在安乐死中人们在道德上唯一应该进行的考虑,它也是人们最容易接受的理由.从世界范围的安乐死案例来看,不论是患者亲属,医生,律师还是法官,都是从患者最佳利益这个基点来考虑的. 即使当人们根据负担/收益(或风险/收益,成本/效益,损害/好处)来决定是否进行某项治疗时,人们所说的负担或收益也常常是针对患者本身而言的.而且我坚持认为,在医学安乐死中,患者的最佳利益是可以得到确定的.当有意义的人的生命已经不再成为可能时,当死亡已经不可避免的时候,当医疗的极限已经到来,当患者无法忍受巨大的疼痛和痛苦,希望能够在医学的帮助下早日解脱痛苦,安宁地,尊严地死亡时,放弃治疗,甚至为了解除患者不堪忍受的痛苦而加速其死亡过程,肯定是合乎道德的.因为对于这样的患者来说,延长生命实际上只是延长他们的痛苦的死亡过程. 显然,对于自己的最佳利益,患者自己具有无可争辩的自主权.因为我们都承认,对于个人而言,并不存在一个单一而普适的"好的"人生和"有价值的"人生.人们对于一个"好的"人生和"有价值的"的人生的看法有相当的不同.而患者最了解自己的生命价值和人生的意义,作为一个有行为能力的理性人,他能够在其个人的偏好,信念和价值观的基础之上,根据他在特定情形下所获得的信息而设定和追求他自己的人生价值.当医学的干预与其本人的"好的"人生相冲突时,患者有权拒绝这样的医学干预并且有权做出加速结束生命的决定,有权要求医生为他的决定提供人道的医学的帮助.尊重患者的自主权,实际上也就是尊重他们自己的意愿,维护他们的尊严.一个社会正是通过保障人们对各自认为的"好的"和"有价值"的人生的追求来承认一个理性人的个人自主性的.对个人的自主性的承认范围不仅包括对教育,婚姻,职业,业余爱好等的选择,也理所当然地应该包括对死亡方式的选择. 安乐死与人工流产是一个极为相似的问题,两者都涉及生和死的问题,都唤起了道德和宗教感情,都提出了关于个人的选择权利的基本的问题.这正如Roe vs. Wade案例确认妇女的自由堕胎选择权利一样,Roe vs. Wade案例中的法官一直主张,用于证明人工流产的原则迟早会被用于例如主动安乐死那样的医学引起死亡的形式.因为自主权的范围足以包括(在最低程度上)一位临终患者决定其死亡的时间和方式.否认患者这样的选择死亡的权利是不公平的.美国的Reinhardt法官曾在分析了人工流产案例的法理学之后得出结论说:"否认临终患者的帮助自杀的权利可能比强迫一位妇女怀孕更不公正".坚持认为他们唯一合理和合法的选择是继续活着,时常是在无法控制的疼痛中活着,直至他们身体的最后衰竭,这是残酷的.诺贝尔奖获得者,哈佛大学研究高能物理的著名教授布里奇曼,在他79岁那年已经处于癌症晚期.在他完成了他的7卷本科学著作集的索引并把索引寄给了哈佛大学出版社之后,他自杀了.他在最后的遗言中哀叹自己不得不在无人帮助下做成此事(自杀).布里奇曼在自杀前对他的同事说了这么一段发人深省的话:"我愿趁此机会建立一项普遍原则;就是说,就象我现在这样,当最后结局已经不可避免时,一个人有权要求医生帮助他结束生命".如果我们允许别人保持自己的个性并按照自己独特的方式选死亡方式,那也就是维护了他的尊严.国家也不应该有权利否认他们的愿望.禁止医学安乐死的论证没有任何智力上的基础,这样的论证不过只是基于不一定正确的道德直觉而已. 从患者利益出发也是公正原则所要求的.以"给每个人以其应得"为表现形式的公正原则是社会权利的基础.它要求尊重每一个社会成员所享有的权利.因为共同道德原则是共同体的生活原则,该原则所包含的权利就是每一共同体的每个成员都享有的权利.当这些权利得到尊重时,社会成员就得到了公正的对待.如果一个人显然是处在无可救药而又痛苦万分难以忍受的地步,因而想结束这一切 但他的愿望却要受到压制,他的权利却得不到尊重,这能看成是合乎情理的和公正的吗 此外,尊重患者的意愿在客观上也是有利于社会资源的公正的与合理的分配.。

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