犹太人的生物伦理观

L太太现年85岁，身患血管性痴呆症、心力衰竭和糖尿病，被安置在一间犹太人长期疗养院。两年前，院方给她装了鼻胃管，但管子现已开始泄漏，需要更换。自从L太太的丈夫最近去世后，女儿便成为负责照顾她的人。她女儿已表示，如果鼻胃管掉了出来，她不赞成换上一条新的管子。她认为这个决定是符合她母亲的真正意愿的。不过，她不会主动要求把鼻胃管拿掉。院方担心，要是不换管子，他们将无法维持目前的治疗水平。他们认为，这等于是在她的母亲的病况没有严重恶化的情况下，结束病人的生命。她女儿理解院方人员的担心和忠于职守的精神，也明白她母亲的病况没有什么变化，但她还是坚持她的看法，认为她的母亲宁可死去，也不愿继续靠鼻胃管喂食来维持生命。 以责任为依据的方法 虽然有关医疗伦理的讨论，自古以来便可在犹太人的文献中发现，但现代医疗技术却给犹太传统的诠释者带来新的难题。由于这些问题受到热烈讨论，犹太医疗伦理学，便在过去40年兴起。为符合犹太人的整体伦理观，犹太生物伦理学运用犹太教典籍中可以找到的原则，并据此作出临床决定。这个过程采用以责任为依据的方法，而不是现代非宗教生物伦理学特有的－－主要以权利为依据的方法。正如已故的本杰明?弗里德曼所指出，重视权利的生物伦理观，也许有助于解决谁有权对某一特殊问题作决定的程序问题，但它不一定能解决什么才是最好的决定这一问题。如果从有关人士所负的责任这一角度去思考问题，便可以把很多问题澄清，并提示令人满意的行动步骤。 犹太教里，人与人之间的行为，传统上被理解为各种关系范畴内履行责任的问题。从这个角度来看，过分重视权利，意味着互争权利的人遭到相对孤立，更意味着不明显或明显的对立关系。在“责任制度”下，人们却设法互相让对方履行各种关系（包括专业上的关系）范畴内应尽的义务。犹太教劝谕信徒“行善”，换句话说，就是做人行事须符合一个人的责任，而这一原则同样适用于医疗护理范畴。 多样化的诠释 传统的犹太教律法和伦理思想，是以对经典的研读与诠释为基础，这有三个来源，每个都是卷帙浩繁、庞大芜杂的。最古老、也最权威的是《圣经》，这包括了《摩西五经》（《律法书》）《先知书》和其它补充典籍。第二个来源是《塔木德》，这是公元二世纪至五世纪精通经典的拉比，对经书所作的多重注解和口头流传下来的传统习俗所组成。为了使这部庞大的经典易于研习，有人把犹太律法编成了几本书，是《塔木德》主要内容的简编本。犹太律法权威的第三个来源是《先贤言论集》，是历代著名犹太教学者根据《圣经》和《塔木德》对当代事务所发表的言论。《先贤言论集》延续具有两千年历史的诠释传统，让现代和过去的时代建立起知识上的联系，使犹太教律法继续适用于现代。 犹太作者以多种不同方式处理生物伦理问题，反映了他们对犹太教的不同倾向，以及在诠释《塔木德》原文和不同个案上的严格程度。在20世纪60年代及70年代，最先倡导并进行当代犹太医疗伦理学研究的，主要是犹太教正统派。在研究中，他们把《律法书》和《塔木德》所说的真神的权威作为思考的基础。很多犹太生物伦理学著作，都是采用这个观点。根据这个观点，只要对《塔木德》原文和注解作出正确的诠释，便可找到解决最困难的问题的办法。在伦理问题上被征求意见的拉比，实际上成了医生和病人的“专门顾问”，在他们遇到难题时为他们诠释犹太教律法。小地方的拉比或牧师，如果难题太大解决不了，可向更精通犹太教经典的学者请教。 受到正统派的启发，属于比较开放的改革派和保守派的犹太人，也纷纷对当代生物伦理学展开研究。诠释方法和所用经典基本上相同，但他们的裁决往往比正统派拉比的裁决更为灵活。 共同原则 虽然传统的犹太教经典提出许多值得在伦理学上加以思考的原则，但有几条基本原则却是犹太生物伦理传统不可或缺的。一名注经者提到的基本原则有三条：（a）人的生命有无限价值；（b）老、病、死是生命的自然组成部分；（c）改善病人的生命素质，是必须坚定承担的义务。其它重要原则还有：人应该成为负责任的管理者，好好照顾他们的身体，因为人身是真神所有；为了挽救人命，他们应不惜触犯任何其它法律（但不可杀人、乱伦或公开作偶像崇拜）。与世俗价值观相较，这些原则似乎意味着病人自主权减少了。治病或照顾身体的责任，超越了可以不治疗或自杀的权利。 就一般情况而言，传统犹太教义禁止自杀、安乐死、不予治疗或停止治疗、母亲生命或健康没有危险时的堕胎，以及种种与强烈的自主概念相关的传统“权利”。譬如，一名严格遵守教规的犹太人，不会认为他或她有权要求医生协助自杀，以免现在或以后承受转移性癌症所引起的痛苦。不过，有时在特殊情况下，这些禁制也有例外。 犹太人在决定是否结束生命时，所面对的问题，通常不是要决定引用哪一条教规，而是要决定什么时候延续生命的希望已消失，而死亡过程已开始。这是一个更大的难题。犹太教律法相当明确地规定，在死亡时刻到来之前，不能夺走一个人的生命。同样明确的是，一旦死亡过程已开始，不能阻止或妨碍这一过程。在这种情况中，宽松的裁决和严格的裁决，都可能根据相同的经典原文。一名权威可能认为继续治疗是在延长生命，但另一名权威却可能认为是在延长死亡。设法解决这种两难困境，一直是犹太人在对结束生命这一问题作决定时，常要面对的。治病救人的责任，和不可延长死亡过程的责任，都必须根据子女有责任照顾年老或患病的父母这一大原则加以考虑。 对传统观念较强的犹太人来说，犹太生物伦理是指导他们的一切活动的犹太教律法的附属部分。对世俗观念较强的犹太人来说，当他们遇到抉择的健康问题而寻求指引时，犹太生物伦理则是很有帮助的参考，也向他们提供了先贤经过深思熟虑的意见。许多没有宗教信仰的犹太人，即使他们平时没有按照传统的宗教习俗生活，当他们在伦理问题上面对困难的决定时，他们也喜欢参考传统的观点来澄清疑惑。对犹太生物伦理有所认识，也可以协助任何人，无论是否犹太人，去探索人们遇到困难的伦理问题时的多种思考方式。 即使不承认《圣经》和《塔木德》的权威，医生们仍可从中受益，因为他们可以看到：原则和标准是如何产生自这些经典、少数人的意见是如何被收入这类思考中（《塔木德》一直有这方面的记载），以及在用这种方式处理难题时，如何提高人们对伦理和决定上细微差别的敏感度。也许，医生们可以吸取的最重要的经验教训是：复杂的问题没有简易的答案。 犹太人没有一本参考手册，可以明确地告诉他们在各种情况下应该怎么做。他们的参考手册只作了含蓄的提示，要他们仔细考虑伦理难题的各种可能的答案。这是一种在不断进行着质问的传统，而不是一种自上而下绝对的神学律法的传统。还有，熟悉犹太生物伦理，可以让医生从责任而非权利的角度，去思考伦理上的两难困境。他们会提出这样的问题：“参与这场讨论的所有方面各自负有什么义务？” 至于如何满足不同病人的需求，病人过去的经历，可能对他或她需要的治疗方式有一些影响。年纪较大的犹太人，可能更喜欢拉比的协助，因为他们往往比他们的儿女具有更强烈的传统观念。目前也还有不少二次大战大屠杀的生还者，其中一些人由于惨痛的经历而蒙受严重的心灵创伤，所以也需要这种治疗方式。 传统观念非常强或对宗教非常虔诚的犹太人，可能对治疗护理过程中，暴露身体隐私部分感到担心，所以他们可能比较喜欢让同一性别的医生或护士照顾他们。有一些犹太人，也可能需要短暂的时间来作祷告或其它宗教仪式。 个案研究 L老太太的女儿不同意换上新的鼻胃管，显然是为了尊重她的母亲，但她要减少或停止治疗的决定，很难得到拉比的支持，因为这样做将会在L老太太的整体病况没有严重恶化下导致死亡。怎么样才算是真正尊重母亲呢？这是不容易断定的事。但犹太教通常教导它的信徒，延长生命比推测一个已无法自由表达自己意愿的病人，有意提早结束痛苦的愿望，显得更尊重病人。 在犹太人的传统中，每一个人都有“促使进食”的明确责任。根据犹太教规，L老太太的女儿不应当违反这一传统，除非L老太太被认为是一个濒临死亡的人。如果是后一种情形，通常就不准再给予治疗或喂食，以免妨碍死亡过程。即使病人已垂死，履行犹太教律法所明确表达的责任，仍是犹太人传统生活的要素。这也是令病人和家属感到欢乐和满足的泉源。犹太生物伦理主张，这类责任的规定和履行，应成为临床决定中考虑的要素。L老太太的女儿终于同意更换鼻胃管。她和医疗护理人员也共同商定了以后的治疗，以治标、减痛为主。几个月后，L太太便安详地死于肺炎。 本文最早发表于2001年1月份的《加拿大医学会学刊》。作者分别服务于多伦多大学生物伦理学联合研究中心以及贝克列斯特老年病护理研究中心。 “一名注经者提到的基本原则有三条∶ a）人的生命有无限价值； b）老、病、死是生命的自然组成部分； c）改善病人的生命素质，是必须坚定承担的义务。” “犹太人没有一本参考手册，可以明确地告诉他们在各种情况下应该怎么做。他们的参考手册只作了含蓄的提示，要他们仔细考虑伦理难题的各种可能的答案。” 作者∶加里?戈德桑（Gary Goldsand）、扎哈瓦?R?S罗森贝伯格（Zahava R.S.Rosenberg）及迈克尔?戈登（Michael Gordon）

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